Клинические разборы в психиатрической практике

О. Э. Шумейко. Мне кажется, что алкоголизация носила симптоматический характер, была реакцией на депрессивные состояния, дисфорические проявления. Четко очерченных аффективных фаз не было, но последний трехмесячных эпизод выраженного снижения настроения с витальным компонентом, уже оторвавшийся от психотравмирующей ситуации, нельзя назвать реактивной депрессией. Я бы сформулировал диагноз так: «Органическое поражение ЦНС смешанного генеза (сосудистый, гипертоническая болезнь, алкоголизм) с депрессивным синдромом». Сопутствующее заболевание — хронический алкоголизм. В плане дифференциальной диагностики надо подумать о маниакально-депрессивном психозе.

Т. Л. Готлиб (психолог). Я просмотрела протоколы психологических исследований, и у меня сложилось впечатление, что это больная с существенным психоорганическим дефектом. В ее рисунках не только сосудистая или алкогольная графика, но то, что свидетельствует об энцефалопатии: серьезные нарушения, которые проявляются снижением мнестической сферы и самое главное — снижением критичности. Возможно импульсивное поведение без критики. И в связи с этим — неблагоприятный прогноз в плане дальнейшей алкоголизации.

Психопатия здесь мозаичная. Наряду с истероидными тенденциями очень ярко звучат эпилептоидные тенденции, паранойяльность, ригидность, тенденция сильно фиксироваться на своих идеях, целях и переживаниях. Это давало ей возможность быть успешным лидером, она, как танк, могла пробивать препятствия. Кроме того, у больной очень серьезные проблемы в сфере межличностных контактов. В нее в пиктограмме, где должно быть достаточно много человеческих фигур, — ни одного человека. Поэтому совершенно неудивительно, что она ушла из дома.

И. С. Павлов. Я считаю, что преморбидно это неустойчиво-инфантильный тип личности с избирательной внушаемостью. В ее статус входит то, что она алкоголичка. Она всю жизнь жила на двух уровнях: первый — пить, второй — придерживаться реноме среди общества. Посмотрите, какую тонкую алкогольную линию она вела. «Каверзные вопросы» — это такая игра, чтобы не отвечать. Больной алкоголизмом, который пропил пальто ребенка, так ведет себя в кабинете врача, чтобы врач не посмел его упрекнуть и сказать об этом. Они умеют себя так вести, они привыкли жить на двух уровнях. Неустойчивый инфантильный тип личности в преморбиде, алкоголизация и психотравма привели к депрессии. А тут еще и возрастные изменения, и склероз. У больной есть и реальные депрессивные расстройства, но здесь она прикрывалась ими, уходя от неприятных вопросов. Диагноз: «Хронический алкоголизм у неустойчивой инфантильной личности с аффективными психогенно обусловленными расстройствами».

М. Е. Бурно. Что на сегодняшний день видится клинически? Я бы не назвал это депрессией и даже субдепрессией. Это, пожалуй, депрессивные реакции, то есть самые легкие проявления такого рода, так сказать элементы, из которых в их сгущении, усилении складывается субдепрессивный или депрессивный стойкий букет.

С самого начала в разговоре с профессором Николаем Георгиевичем Шумским больная играет, играет страдающую загадочную даму. Мы отчетливо видим позу страдания оттого, что жизнь такая подлая, оттого, что так с ней поступили. Алкоголь она якобы принимала лишь для того, чтобы смягчить страдания. При этом она замечательно ясно рассказывает о своем хроническом алкоголизме, о своем похмельно-абстинентном синдроме, запоях, когда на другой день она уже лечится алкоголем, и только это смягчает ее тягостное состояние. Но при этом — «Нет, она к алкоголизму никакого отношения не имеет». Она замечательно клинически оживляется в разговоре о подробностях выпивки. И она по-алкогольному личностно огрублена, потерта. Это шнайдеровское снижение уровня личности. Видно, что она это приобрела, а не всегда была такой грубой.

Истерическая депрессия, конечно, бывает, например истерическая депрессия после гибели сына. Но насколько говорит мой психиатрический и жизненный опыт, истерическая депрессия исключает подлинные страдания. Тут мы всегда видим, как колышется и звучит, даже в депрессивной картине, поза. Такая пациентка — депрессивная, истерическая — может уйти в суженое помрачение сознания, в сомнамбулизм, но не в глубокое страдание.