Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-докладчик. Статус при поступлении астено-депрессивный. Ведущим симптомом в клинической картине была подавленность с суточными колебаниями, витальными нарушениями функции сна, аппетита, потерей в весе. Больная высказывала идеи собственной ненужности, самообвинения, испытывала ощущение тяжести в груди, боли в сердце, головные боли. В то же время в поведении больной обращает на себя внимание демонстративность, театральность, эгоцентричность, лживость, стремление произвести хорошее впечатление. По данным психопатологического обследования выявляются черты психического инфантилизма, эмоциональной незрелости, аффективная лабильность, регрессивные тенденции и органическая патология. Напомню, что больная воспитывалась в атмосфере постоянно напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации отца. Родители оба с психопатическими чертами характера. С детства больная — личность акцентуированная, с чертами демонстративности, эгоцентричности, стремлением быть в центре внимания. Она неплохо училась в школе, получила высшее образование, работала. Длительное время оставалась социально-адаптированной и чувствовала себя здоровой. Около 10 лет назад больная начинает употреблять алкоголь. Постепенно утрачивает чувство контроля над выпитым, формируется похмельно-абстинентный синдром с выраженным сомато-вегетативным компонентом. В настоящее время злоупотребление алкоголем проявляется в виде редких запоев по 2–3–4 дня 5–6 раз в году. Выпивает последнее время чаще в одиночестве. Толерантность 500 мл водки (по сведениям от дочери). Три года назад наступила менопауза. Затяжной климакс астенизировал организм, и на этом фоне под влиянием психотравмирующей ситуации 2 года назад развивается депрессивное состояние, которое существенно углубляется с августа 1998 года после неприятностей в семье.

Учитывая все вышеизложенное, можно думать о дифференциальном диагнозе между реактивной депрессией у акцентуированной личности на фоне алкоголизма 1–2 степени и инволюционной депрессией, возникшей у больной с хроническим алкоголизмом.

ОБСУЖДЕНИЕ

А. А. Глухарева. Статус можно квалифицировать в целом как субдепрессивный, в котором преобладают аффективная неустойчивость, плаксивость, эмоциональная лабильность. Субдепрессивный фон настроения отчетливо выражен, и больная сама говорит об этом. Имеет место и агрипническое расстройство. Все это как бы затмевается достаточно выраженной демонстративностью в поведении больной на фоне некоторой примитивности, несмотря на то, что пациентка с высшим образованием. В целом, я думаю, что это астено-субдепрессивный статус.

Что касается нозологии, то больная страдает психопатией истероидного круга. Все ее поведение демонстративно, ярко. Все видели, как она пришла, как ушла. Было впечатление, что это она ведет беседу, она доминировала в беседе. Психопатия истероидного круга подтверждается и наследственностью. Такие психопатии склонны к динамике, что можно проследить и у нашей больной. У нее очень характерный синдром предменструального напряжения, когда перед менструацией она была плаксива, испытывала состояние напряжения. Это тоже можно отнести к аффективным стигмам. Ранее у нее были кратковременные, как правило психогенно спровоцированные декомпенсации, которые она легко преодолевала. 10 лет назад присоединился симптоматический алкоголизм, когда на фоне реактивных субдепрессий и невротических аффективных расстройств она злоупотребляла алкоголем. Со временем это приобрело характер четкой зависимости в виде запоев с абстинентными расстройствами. Алкоголизация приняла рамки хронического алкоголизма.

Больная поступила в состоянии декомпенсации психопатических черт характера, наступившей в результате мощных психотравмирующих моментов: потеря работы, стресс, который она испытала, столкнувшись с зятем. Все это развилось на фоне инволюции, которая часто приводит к декомпесации психопатий. В результате в статусе определилась эндогенно-реактивная депрессия, когда имели место и витальные переживания тоски, и суточные колебания настроения, и самообвинения. Таким образом, речь идет о психопатии истерического круга, декомпенсации в период инволюции, эндореактивной депрессии. — Вы расценили больную как истерическую психопатку. Но она была очень успешной по жизни, была стержнем, лидером. — Да, конечно. Но психопатия психопатии рознь. Я не говорю о каких-то крайних формах с истерическим статусом. Но истерические черты здесь, с моей точки зрения, преобладают. — В чем проявляется декомпенсация? — Под декомпенсациями я имею в виду амбулаторные циклотимоподобные колебания, о которых она сама очень четко говорит, и вот эту последнюю декомпенсацию — по сути депрессивное состояние.