Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. Давайте подводить итоги. Начнем со статуса. Больной доступен, держится свободно (сказывается опыт общения с врачами), легко поддерживает беседу, отвечает четко, не пускается в длительные рассуждения о причинах своей болезни, не ищет виновных в ней. Словарный запас достаточно хороший, употребляет такие слова, как «спонтанный», «тахикардия», «самоуспокоение», помнит названия многих лекарств, которыми лечился, любит «кроссвордик порешать», чтобы отвлечься. Другими словами, нарушения памяти, внимания, мышления, выявленные при патопсихологическом обследовании, в клинике не видны. Мы не обнаруживаем также аффективных расстройств, они отчетливо звучат только в анамнезе. Обманы восприятия тоже отсутствуют. Имеется полное сознание болезни, причем за долгие годы трактовка болезненных проявлений не изменилась. Не возникло признаков нозомании, путаных, нелепых объяснений своих ощущений, попыток связать их с неким злым умыслом и др. Алкогольная патология в статусе представлена лишь снижением критики к пьянству. В то же время больной не пытается объяснить его «расстройством нервной системы» или условиями жизни, как делают многие алкоголики. Не пытается так, как больные шизофренией, объяснить свои болезненные проявления злоупотреблением алкоголем. Таким образом, опираясь на высказывания больного, на данные анамнеза, а также на данные его обследования, мы можем квалифицировать статус как невротический на фоне церебрально-органической недостаточности. Теперь о главном — о невротических расстройствах. Они — стержень всего заболевания. Обсессивно-фобический синдром представлен причудливым сочетанием навязчивого страха за свое здоровье и навязчивым желанием нанести себе повреждения, прыгнуть с балкона, с моста, из окна, броситься под поезд метро. Сюда же следует отнести и навязчивое желание нанести ранения близким. Эти навязчивости следует квалифицировать как контрастные желания. Они весьма распространены. Многие люди, находясь на большой высоте, испытывают желание броситься вниз, некоторых тянет шагнуть под поезд, ударить кого-нибудь, пырнуть ножом, выстрелить. Нередко объектом являются действительно самые близкие люди. Эти навязчивые желания всегда очень неприятны, вызывают угрызения совести. Однако чаще всего они нестойки, возникают эпизодически, не дают развития и никогда не реализуются. Опасность их реализации возникает у больных шизофренией, где контрастные желания могут быть компульсивны. Реализация их встречается и у брутальных психопатов с нарушениями в сфере влечений, например, самопорезы, самоожоги и др. У нашего больного за долгие годы болезни контрастные желания ни разу не реализовывались. Любой сложный невроз порождает защитные действия — ритуалы. И у этого больного были своеобразные ритуалы: решетки на окнах, приковывание себя наручниками к стене. К защитным действиям можно отнести и требование всюду его сопровождать. Боязнь выйти из дома — не агорафобия. Агора — рыночная площадь. Это страх открытых пространств. Он же боится перейти дорогу, спуститься на эскалаторе, боится любого транспорта, кроме собственной машины. Кстати, это весьма распространенный феномен: больные, которые не в состоянии проехать ни одной остановки на общественном транспорте, прекрасно ездят за рулем сами. Наш больной даже занимается извозом, хорошо ладит с пассажирами, что говорит о его сохранившихся коммуникационных способностях.