Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь о развитии болезни. Определенная скудность данных анамнеза не дает возможность детально оценить все этапы его болезни. Однако известно, что в 3 года больной, видимо, получил сотрясение мозга, которое не отразилось на дальнейшем развитии. В 37 и 38 лет получил повторные сотрясения мозга, и в результате был установлен диагноз: «Травматическая энцефалопатия». Примерно в то же время начал активно формироваться алкоголизм. По отдельным высказываниям больного можно предполагать у него наличие тревожно-мнительных преморбидных черт. Таким образом, к моменту возникновения психической болезни имелась измененная почва. В дальнейшем она усложнилась: добавились печеночная патология, гипертония с акцентом на сосуды мозга (гипертоническая ангиопатия сетчатки). Основное заболевание началось внезапно. Такие больные всегда называют точную дату и даже час начала болезни. Клиническая картина приступа определялась довольно стандартным набором вегетативных и аффективных расстройств. Раньше такие приступы назывались диэнцефальным гипоталамическим синдромом, симпато-адреналовым кризом, теперь обычно их именуют паническими атаками. Различия в клинической картине этих приступов, как правило, определяются удельным весом расстройств. Их дальнейшее течение непредсказуемо: они могут появляться эпизодически, в виде невротических реакций, а могут интенсивно прогрессировать, превращаясь уже в состояния. Это произошло и с нашим пациентом. Длительное существование подобных состояний обязательно вызывают довольно характерное развитие личности и социальное снижение вплоть до инвалидизации. Обычно резко суживается круг интересов, больные становятся раздражительными, мнительными, чрезвычайно эгоистичными, даже деспотичными по отношению к своим близким, требуют от них бросить все дела и ухаживать за ними, сопровождать их всюду. В далеко зашедших случаях такие пациенты в домашней обстановке производят впечатление дефектных процессуальных больных. Я это знаю по опыту работы врачом «скорой психиатрической помощи». Представьте себе эту картину: сидит наш пациент, инвалид II группы, на кушетке, прикованный к стене тросом, в наручниках, на окнах 5-го этажа решетки, эмоционально напряжен, говорит, что жена изменяет, он боится порезать родных ножом, боится выброситься из окна. Какой диагноз Вы напишете в путевке? А здесь он производит совсем другое впечатление, и о процессуальных расстройствах можно говорить с большой натяжкой, опираясь лишь на отдельные данные патопсихологического обследования. Интересно соотношение у нашего больного сомато-вегетативных расстройств и алкоголизма. Вообще злоупотребление алкоголем иногда провоцирует возникновение панических атак, особенно на фоне утомления, бессонной ночи, больших доз кофе, сигарет. В то же время алкоголь как транквилизатор часто помогает больным адаптироваться, например при передвижениях на транспорте. По словам же нашего больного, алкоголь ухудшал его состояние, поэтому он перестал его употреблять. Алкоголизм к этому времени успел сформироваться полностью, его отличительной особенностью явились измененные формы опьянения с агрессией, характерной для травматиков, и идеи ревности. Слуховые обманы в виде «шепота», шума — скорее всего, результат алкогольной интоксикации и церебрально-сосудистой недостаточности. Теперь о депрессии и ее связи с невротическими расстройствами. В анамнезе только при одном стационировании звучит депрессивное состояние. Отвечая на мои вопросы, больной сообщил о периодическом возникновении тоски и тревоги. Однако сам же сказал, что навязчивости не связаны тесно с настроением. Мы знаем, что депрессия с эндогенным радикалом часто входит в структуру аналогичного фобического синдрома. В дифференциальном плане нам важно, что первоначально невроз возник на спокойном эмоциональном фоне, а депрессивные расстройства присоединились потом и не были ведущими в клинической картине болезни. Таким образом, диагноз можно сформулировать так: «Выраженный обсессивно-фобический невроз на фоне церебрально-органической недостаточности сложного генеза (травматической, сосудистой, токсической) с психопатизацией личности и социально-трудовой дезадаптацией». Терапия больного должна быть продолжительной и комплексной. Требуется сочетание специальной психотерапии, включая функциональную тренировку, навыки предотвращения вегетативных приступов, а также динамичной фармакотерапии (антидепрессанты, антиконвульсанты, -блокаторы, дегидратационные средства, небольшие дозы нейролептиков и транквилизаторов).

2. Редкий случай соматоформного расстройства

Проф. Б. Н. Пивень, Н. В. Моисеева (Барнаул)