Клинические разборы в психиатрической практике

С октября 1998 г. обследовалась в Алтайском диагностическом центре. Данные МРТ свидетельствуют об отсутствии очаговых и диффузных изменений вещества мозга. При ЭЭГ-исследовании значимых изменений биоэлектрической активности не зарегистрировано. По данным РЭГ, кровоснабжение в бассейне вертебробазилярных артерий в пределах нормы. Определяются дистония сосудов с тенденцией к легкой гипотонии и нарушение венозного оттока по типу выраженной венозной дисфункции. При M-Эхо смещения срединных структур головного мозга не обнаружено, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

В процессе обследований и пребываний в стационарах были выставлены следующие диагнозы: «Подострый двусторонний ганглионеврит второй и третьей ветвей тройничного нерва с некротической герпетической сыпью», «Системная красная волчанка», «Синдром врожденной мезенхиальной дисплазии с явлениями слизисто-кожной гематоэктазии, вероятное нарушение функции тромбоцитов и вторичный геморрагический синдром», «Гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма с ожирением I–II ст., гиперкортицизмом», «Диффузное увеличение щитовидной железы II ст.». Во всех случаях назначаемое лечение оказывалось неэффективным.

В феврале 1999 г. впервые на фоне головной боли возникли кровотечения. Кровь выделялась из носовых ходов, глаз. Позднее в виде выпота появлялась на щеке, а затем и в других местах. В последующем кровотечения происходили с частотой 1–2 раза в неделю. Затем участились до 8–9 раз в сутки. Мать девочки многократно наблюдала кровотечения и исключает самоповреждения дочери.

Девочка была обследована в Краевом гематологическом центре, где был поставлен диагноз: «Тромбоцитопатия. Депрессивный синдром с вегетативными проявлениями (парагеморрагическая маска). Данных за системное заболевание крови нет». Консультирована руководителем центра проф. З. С. Баркаганом, его заключение: «Невротическая кровоточивость». Им же рекомендовано направить А. на консультацию к психиатрам.

При поступлении в дневной стационар была несколько напряжена, настроение подавлено. Высказывает недоверие о возможности излечения. Память несколько снижена, внимание переключает с задержкой, переспрашивает и уточняет только что заданные вопросы. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявлено. О кровотечениях рассказывает неохотно, интересуется возможностью доказать их наличие и верят ли ей.

Согласилась пройти курс лечения, но отказалась от назначений лекарств внутрь, сославшись на периодически возникающие боли в эпигастральной области (с 10-летнего возраста находится под наблюдением гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни желудка).

Обследована патопсихологом. Заключение: «В ходе экспериментально-психологического исследования выявлена достаточно мозаичная картина. Ряд полученных данных (явления истощаемости, ригидности мышления, элементы вторичной акалькулии) характерны для органического заболевания ЦНС. В то же время снижение целенаправленности мышления, „слабость“ ассоциативных процессов могут быть характерны как для дисфункции фронтальных отделов коры головного мозга, так и для эндогенного процесса, и, наконец, неравномерность уровня и качества обобщений, элементы резонерства и актуализации латентных признаков понятий в большей степени характерны именно для эндогенного расстройства. Аналогичная картина складывается и при исследовании личности. На первый план выступает ипохондрическая симптоматика, однако настораживает „оторванность“ соматических жалоб от их эмоционального компонента; высокая вероятность наличия сенестопатий и сверхценных образований, связанных с соматическими нарушениями. Определяется выраженная дискордантность в профиле MMPI: сочетание истероидных и шизоидных черт».

Кровотечение у А. наблюдалось и непосредственно в дневном стационаре. Однажды при ожидании приема в холле у нее из носовых ходов, глаз возникла кровоточивость, а затем в кабинете врача, в его присутствии, на коже щеки девочки появилось несколько мелких капель крови, слившись, они стекли струйками. После обработки мест кровоточивости повреждений конъюнктивы и кожи щеки визуально определить не удалось.

Лечение эглонилом, ницерголином, отваром мочегонных трав, аскорутином дало некоторый результат. В течение 8 дней кровотечений не было. После отмены препаратов кровотечения возобновились до 1–2 раз в день, возникая одновременно из глаз, носовых ходов, ушей, из сосков молочных желез и в околососковой области, на коже лица и щек.

Больная была представлена на клинической врачебной конференции. В процессе обсуждения высказывались разные, в том числе взаимоисключающие, точки зрения. Так, часть врачей утверждала, что у нее соматическая патология и ей необходимо лечиться у гематологов. Были и суждения о том, что кровотечений как таковых нет, а больная лишь имитирует их либо искусственно создает в результате самоповреждений. Лечащий врач и заведующая отделением выступали в пользу того, что кровотечения у больной имеют психогенную природу и относятся к расстройствам истерического круга.