Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. К сожалению, несмотря на большое число присутствующих на наших семинарах и оживленные обсуждения между собой, выступающих в дискуссии маловато. У нас прямо-таки сформировались штатные дискутанты. Надо, чтобы больше выступали молодые врачи. Психиатрия — «вербальная» дисциплина. Как любил говорить профессор Г. Я. Авруцкий, повторяя слова своего учителя М. Я. Серейского, психиатрия — наука точная. Произнося вслух свои суждения о статусе и течении болезни, мы вынуждены уходить от расплывчатости и конкретизировать, квалифицировать патологию, что в конечном счете повышает наш профессиональный уровень. Мы часто говорим, что наши клинические оценки зависят от разных школ, которые мы прошли. Но поэтому мы здесь и собираемся, поэтому и стараемся опираться на феноменологический принцип, сближая свои взгляды на оценку статуса и этиологии.

Статус больной можно определить как становление ремиссии. Какие его особенности? Некоторые видят эмоциональную монотонность. Однако она довольно живо беседует, быстро отвечает на вопросы, легко их понимает, не стесняется. Может быть, она несколько примитивна. Читает Булгакова с удовольствием, но как человек недалекий, которого вызывают на обсуждение романа, пытается сказать умно, а получается глуповато: смысл произведения «Мастер и Маргарита» — в черной кошке. Критика к болезни. Она все время говорит: «Я больна, я психически больная». Вы скажете: это установочное, она хочет получить инвалидность. Но ведь она действительно чувствует себя несостоятельной, она хочет лечиться и говорит, что деньги по инвалидности нужны ей на лекарства. Она много лет больна, много раз поступала в больницу, но просьба дать ей группу звучит впервые. Поэтому рассматривать в целом статус как установочный нет оснований.

Почему-то мало обсуждался ее статус при поступлении. Если это не эндогенная соматизированная ипохондрическая депрессия, то что же это? Отсутствие идей самообвинения и фиксированность на плохих реальных отношениях с родными не исключает ее. Конечно, депрессивный синдром не гармоничен, но ведь имеется и выраженная «органическая почва» по С. Г. Жислину. Да и ремиссия наступила после активного лечения антидепрессантами. А об ангедонии мы ее просто забыли спросить. Ни в одном психологическом обследовании не обнаружено специфических расстройств мышления. На первое место там выдвигается «органика» и примитивность, но не вычурность. Мне кажется, что психологическое обследование существенно повлияло на мнение многих присутствующих. В первом обследовании наряду с преобладанием «органики» выявились отчетливые тревожно-депрессивные расстройства. Во втором, когда она уже вышла из депрессии — выдвинулась «органика» и рентная установка. Но ведь она этого и не скрывает, она ищет социальной защиты, потому что не верит в свою работоспособность. Некоторая аггравация своей несостоятельности возможна, но ведь она существует и объективно. Я не усматриваю в ее ответах противоречий, стремления выудить у нас сочувствие. Она не всегда поддакивала мне, были и отрицательные ответы. Описание кризов достаточно точны, придумать их клинику очень трудно. Характерная деталь, подчеркивающая объективность описания: настоящие развернутые панические атаки стали редки, они со временем редуцировались. Зато участились неразвернутые, абортивные кризы, как бы отдельные их «детали»: сердцебиения, слабость, воздуха не хватает и пр.