Клинические разборы в психиатрической практике

В результате, я бы сказал, если пользоваться старой клинической классификацией, речь идет о психическом эндогенном заболевании. Это шизоаффективный вариант шубообразного типа течения шизофрении, благоприятный вариант. В настоящее время это состояние некачественной ремиссии с остаточной продуктивной симптоматикой. Нуждается ли больная в помощи, наблюдении и лечении у психиатров? Да, нуждается. Это ее счастье, что она, будучи достаточно интеллектуально развитым человеком, нашла свою нишу в жизни. Она в трудовом плане реабилитирована полностью. И я думаю, что это один из основных моментов — то, где и как она работает — в ее лечении и реабилитации. Так как она обратилась к психиатрам, ее надо лечить. Но я считаю, что здесь главная стратегическая цель — даже не лечение, а профилактика психотических приступов, которые могут повторяться. Бороться с аффективными колебаниями и сенестопатиями надо микродозами определенных препаратов. Есть такая схема — комплексная патогенетическая терапия по академику Кржижановскому — это широко распространенная в нашей стране схема, когда микродозы лития, галоперидола и фенозепама используются при неврозоподобных состояниях. Если здесь выявятся более широкие аффективные колебания, то надо будет переходить на нормотимики иного ряда — финлепсин, депакин. Если удастся удержать другие психотические приступы, то прогноз достаточно благоприятный. В отношении судебного дела. Если ей будет проводиться судебно-психиатрическая экспертиза, то я считаю, что 4 года назад больная не находилась в состоянии психоза. Степень изменений личности, которую мы видим, скорее всего, не может явиться для экспертов основанием, по которому ее брак будет признан недействительным. Однако этого можно добиться без психиатрии, так как здесь не было семьи, не было сексуальных отношений.

Е. Н. Базарова (Петрозаводск). Я не согласна с коллегой по нескольким причинам. Мы здесь видим глубокий регистр личностных расстройств. С раннего возраста отмечались аффективные расстройства с дальнейшими соматоформными проявлениями. В подростковом возрасте наблюдалось отчетливое фазное состояние. Эта аффективная линия проходит через всю ее жизнь, теряя, однако, свою насыщенность. В дальнейшем остаются в основном соматоформные расстройства. Излюбленная жалоба на астению при полном отсутствии таковой. Истощаемости нет. Поэтому «органику» можно исключить. Развивается своеобразная, тяжелая личность, воспитанная в семье с магическими представлениями. При обращении к психиатрам она никогда не рассказывала о продуктивных расстройствах. И по ее поведению этого заметно не было. Она довольно успешно адаптируется, несмотря на свою необычность: несколько мужеподобный облик, отсутствие интереса к противоположному полу. Она несколько грубовата, но при этом великолепный самоконтроль: в беседе с нами и в других ситуациях она ведет себя так, как подобает. Она больна вроде бы с 3 лет. Сейчас ей почти 50, а никакого сдвига нет. Это все идет в рамках личностных и аффективных расстройств. В возрасте 36 лет выявляется декомпенсация, которую можно принять за онейроидное состояние. На мой взгляд, все-таки мы не можем говорить об онейроиде. Работоспособность ее никогда не снижалась, поведение никогда не менялось. Никогда ее продуктивные расстройства не сказывались на поведении. Были деперсонализационные моменты в рамках депрессии и было ощущение как будто «не себя», но сновидности не было. Мы, я полагаю, немножко с индуцировали ее своими вопросами: «Было ли так?» — «Конечно, было». Это бредоподобное фантазирование в рамках личностных расстройств. Вообще, не так часто мы это видим. Она истероформна не как процессуальная пациентка. Она великолепно реагирует, прекрасно подхватывает тему, прекрасно демонстрирует то, что мы хотим, чтобы она нам продемонстрировала. Истероформность при шизофрении не учитывает ситуации, не учитывает обстановки. А наша пациентка вполне синтонно беседует. Все ее рассказы о продуктивных симптомах не развернуты. «У меня начинают расспрашивать, и я начинаю об этом забывать, это начинает исчезать», — говорит больная. Она говорит об этом охотно, никакой системы, никаких заговоров. Она очень внушаема, очень театральна. Я не вижу манерности в ее движениях, как и никаких волевых расстройств. Я думаю, что это глубокое личностное, конституциональное расстройство с декомпенсацией психотического уровня. Это позволяет говорить о признании брака недействительным. Для этого не надо представлять ее как процессуальную пациентку. Глубокая декомпенсация — это, по сути, психотический уровень. По МКБ-10 это личностные расстройства. По старой классификации я бы назвала это психопатией истероидного круга с психотическими декомпенсациями и эндогенными депрессивными фазами. — Если это эндогенные фазы, то это не психопатия. — Нет, я вижу, что это микст. По МКБ-10 здесь два шифра: личностные расстройства и аффективные.