Клинические разборы в психиатрической практике

Участник дискуссии (не назвавшийся). Мне кажется, что перед нами сейчас тот случай, когда анамнез не должен довлеть над нами, так как собран со слов больной и не верифицирован выписками, документами. Больная производит двойственное впечатление. Имеется определенная демонстративность. Ведь анамнез она нам рассказывала тот, который мы хотели от нее получить. Мы ей задаем вопрос, она нам его разворачивает. Она могла делать это до бесконечности. Как раз в силу этой особенности у меня и возникли большие сомнения в том, что это эндогенный процесс. Больная очень внушаема, ей можно внушить все, что хочешь. Мы могли внушить ей сейчас любые параноидные включения, именно внушить. Вот поэтому я бы, даже исходя из тактических соображений, касающихся ее будущего, учитывая ее сложную ситуацию в семье, не стал бы применять термин «шизофрения». Я согласен с коллегой, что здесь все-таки больше расстройств личностного уровня. Она очень яркая больная. Ведь, учитывая такую длительность процесса при шизофрении, были бы уже негативные расстройства в сфере мышления, в сфере интеллекта, но их нет. У нее все сохранно. Я присоединяюсь к мнению, что это истерия.

Н. А. Сайдакова (Пермь). Мне кажется, что больная в настоящее время находится в психотическом состоянии. За счет этого она внушаема и то, что ее молодой человек убедил выйти за него замуж, тоже явилось результатом ее повышенной внушаемости, потому что потребности в семейной жизни у нее нет. Пять лет она не относилась к нему, как мужчине, ничем не тяготилась, пока ей не объяснили, что он женился из-за квартиры. Это дефект личности, который развился в результате длительно текущего психического заболевания. Сейчас мы видим больную, у которой есть дефект, и надо исходить из этого и восстанавливать ее права. Помимо этого, она нуждается в лечении, так как она в состоянии психоза. Она не спит ночами, у нее жуткие боли. Я бы лечила ее более активно.

Ведущий. Сегодняшняя демонстрация больной имеет ряд особенностей. Во-первых, это как бы «рабочая» консультация без академической подготовки, рассчитанная больше на клиническое впечатление. Мы стали все чаще прибегать к такой форме на наших семинарах, рассчитывая, в первую очередь, на феноменологическую оценку состояния и вызывая непринужденную дискуссию. Во-вторых, судя по выступлениям, диагноз выносится с учетом судебной тяжбы больной, что, конечно, соответствует названию конференции, но несколько уводит нас от сугубо клинических и терапевтических вопросов. Наконец, сегодняшняя врачебная аудитория состоит из специалистов разных клинических школ и направлений, что лишний раз подчеркивает необходимость совместных клинических разборов с целью максимального сближения в оценках состояния больных на базе феноменологического подхода.

Давайте, согласно нашей клинической традиции начнем со статуса больной, как будто нам неизвестен анамнез. Что мы видим? Больная доступна. Она охотно входит в контакт, обнаруживает бойкость в общении, многоречивость со склонностью к рассуждательству, плоское остроумие. В моторике нет вычурности, мимика достаточно оживленная. Я не вижу манерности, истерической демонстративности (ни жеманства, ни типичных истерических поз). Она сопровождает свои ощущения, переживания жестикуляцией, показывает, где у нее болит, где звенит, как схватывает нога и т. д. У нее нет противоречий между эмоциями и моторикой. Учитывая ее высказывания, можно определить статус как ипохондрический. С первого до последнего слова она высказывает многочисленные жалобы и высказывала бы их все больше и больше, если бы я ее не прервал. Какие это жалобы? Тотальные алгии — все болит: и голова, и грудь, и нога, и внутри. В самих этих алгических расстройствах нет особой вычурности. Действительно, часто болит голова. Когда бывают мигренеподобные боли, давит на глаза и на уши, в глазах мелькают звезды. Здесь нет вычурности. Но то, что касается сердца и других ощущений, безусловно, вычурно: сердце «чешется». Она сама понимает странность этого, чешет в области сердца, но ощущение от этого не проходит, а проходит потом, как бы само собой. У нее нет нозомании. Она не говорит нам, что больна какой-то странной болезнью, что ей не могут поставить диагноз. Она и не обследуется, не ходит к врачам. Единственное, что она делает, это принимает анальгетики. Принимает достаточно разумно: пугается, что приняла сразу 6 таблеток за короткое время. Таким образом, статус ипохондрический, а поведение совершенно противоположное, неадекватное состоянию. Нельзя назвать ее ипохондрической психопаткой, которая одолевает врачей, требуя бесконечных обследований, проявляя настырность и упорство.