Клинические разборы в психиатрической практике

ЛОР от 08.05.03 г.: нейросенсорная тугоухость.

Хирург: хирургических заболеваний нет.

УЗИ: признаки хронического панкреатита, желчекаменной болезни.

Терапевт: атеросклероз аорты, постинфарктный кардиосклероз, желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит.

Анализы крови, мочи: в норме.

Анализ на RW: положительный — ++++ (четыре креста).

Анализы на ВИЧ, BL: отрицательные.

Биохимический анализ крови на С-реактивный белок: отрицательный.

Анализ цереброспинальной жидкости от 03.02.03 г.: белок — 0,165 (норма — 0,22), цитоз 4/3, прозрачность полная. Сахар — 5,4 ммоль/л.

Повторный анализ цереброспинальной жидкости от 19.02.03 г.: бесцветная, прозрачность полная, белок — 0,99, сахар — 6 ммоль/л.

Неврологический статус. Инструкции выполняет не всегда, зрачки равновелики, содружественно реагируют на свет. Синдром Аргайла Робертсона отрицательный. Реакция аккомодации и конвергенции ослаблена. Походка неуверенная, шаткая. В позе Ромберга неустойчив. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.

КТ головного мозга от 13.02.03 г.: очаговых образований в веществе мозга не обнаружено, боковые желудочки расширены, симметричны, ВИИ — 22 %. Срединные структуры не смещены. Конвестициальные образцы широкие. Заключение: атрофия, обширная внутренняя гидроцефалия.

M-Эхо: индексы боковых желудочков мозга: правого — 2,75, левого — 2,75, размах пульсации эхо-сигнала 5–10 %, смещения М-эхо нет, расширение всех желудочков мозга умеренное. Внутричерепная гипертензия умеренная.

ЭЭГот 06.02.03 г.: выраженные изменения в виде дизритмии, брадиритмии, наличие очага медленных дельта-волн в левом полушарии с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных структур мозга.

Повторная ЭЭГ от 12.05.03 г.: по сравнению с ЭЭГ от 06.02.03 г. отмечается снижение амплитуды биопотенциалов, замедление электрической активности с 9 до 7–8 Гц, сглаживание межполушарной асимметрии за счет замедления электрической активности в обоих полушариях.

Психический статус. К сегодняшнему дню больной почти полностью беспомощен. Не имеет представления о своем местопребывании. Правильно назвал только страну: «Российская Федерация». Полагает, что находится на кухне и беседует с тем, кто «готовит кушать». Верно назвал свое имя, отчество и фамилию. Не в состоянии назвать свой возраст, год, день рождения, свой адрес. Во времени не ориентируется. Жалуется на плохую память. Говорит: «Памяти нет совсем». Пытается объяснить, что он на улице может заблудиться. Вял, пассивен, аспонтанен. Интереса к окружающей обстановке не проявляет, пребыванием в стационаре не тяготится. Внимание неустойчивое, отвлекаем. Во время беседы бесцельно перебирает предметы на столе. Узнает привычные предметы с трудом, не может объяснить, для чего они предназначены. Названия предметов воспроизводит со значительным затруднением. Себя в зеркале узнает, рассматривает, ощупывает свое лицо. Затруднено понимание чужой речи. Простые инструкции выполняет. Спонтанно почти не говорит. Речевая продукция незначительная, фрагментарная, бедная. Словообразование нарушено, некоторые слова произносит невнятно, имеются элементы дизартрии. Искажает некоторые слова. Значительно затруднен подбор слов. Не может дать о себе последовательных сведений. Легко истощается. Не справляется с простыми арифметическими задачами в пределах десяти (2+2 = 44; 5+3 =?).

Не может писать буквы, простые предложения под диктовку. Делает это с ошибками. Разрывает слова, пишет не слитно. Располагает буквы далеко друг от друга и на разной высоте. Читает с ошибками, слова произносит неправильно, прочитанного не понимает.

При манипуляции с предметами и при выполнении привычных действий отмечаются элементы апраксии. Законченных целенаправленных действий выполнить не может. Движения неловкие, неестественные, скудные. Имеются оральные автоматизмы. При приближении предмета ко рту больной открывает рот, несколько выпячивает губы, поворачивает голову соответствующим образом. Психотической симптоматики на момент осмотра не выявляется. Критика крайне формальна. Временами отсутствует. Симптоматика «мерцает».

Получает экселон (ревостигмин) 3 мг утром, 3 мг вечером, ремерон 15 мг на ночь, труксал по 25 мг 3 раза, раньше получал 15 мг на ночь, поливитамины.