Клинические разборы в психиатрической практике

В приемное отделение пришел в сопровождении сестры и любовника с путевкой из ПНД. Был ориентирован не в полном объеме: не мог назвать текущую дату, с трудом называл свой возраст. Говорил медленно. Острой психической симптоматики не было. В отделении симптоматика «мерцала»: отмечалось ясное сознание, был правильно ориентирован во всех сферах, контакту доступен. Но на вопросы отвечал не всегда по существу. С трудом подбирал слова, чтобы описать свое состояние. Запамятовал некоторые даты из своей жизни. Жаловался на нарушения памяти, искал помощи. Психотические расстройства не выявлялись. На 3-й день лечения состояние резко ухудшилось: говорил на литовском языке, лицо стало маскообразное, пастозное, снизился слух, не всегда понимал вопросы, часто повторял отдельные слова и фразы. Настроение было снижено, жаловался на головные боли, утомляемость, снижение внимания, памяти. Стал дезориентирован в месте и времени. На 3-й день из лаборатории сообщили, что анализ на RW положительный (++++). 01.02.03 г. был суетлив, куда-то собирался, дезориентирован в месте и времени. Лечение было изменено: сонапакс, коаксил, пирацетам, пикамилон, феназепам были отменены и назначен аминазин 25 мг в/м утром и вечером. 03.02.03 был осмотрен сифилидологом. Было начато лечение бензилпенициллином по 10 млн. ЕД на 400 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 2 ч с интервалом 12 часов 2 раза в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 280 млн. ЕД. В целях предупреждения реакции обострения в первые 3 дня в/м вводили преднизолон по 120 мг 1 раз в день за 1 час до капельницы. Наружных проявлений сифилиса не было, мог находиться в общем отделении. Оставались нарушения памяти, интеллекта и ориентировки. Ночами спал плохо, просыпался в 4 утра, заходил в чужие палаты, ложился на чужие постели, питался с помощью мед. персонала. Во время свидания с сестрой и другом не сразу узнавал их. Был переведен в геронтологическое отделение 07.02.03 г. Во время осмотра в отделении жалоб не предъявлял, был бестолков, с трудом осмысливал простые вопросы. В собственной личности был ориентирован. Память грубо нарушена. Не знал текущих дат. Свой адрес и возраст называл с ошибками. Высказывания малопонятны, русские слова произносил вперемешку со словами на литовском языке. Больной тугоухий, лучше слышит левым ухом. Пишет, разделяя буквы в слове, строки неровные, счет нарушен. Читал с ошибками. Настроение снижено. Слезлив, эпизодически плачет. Астенизирован. Движения неловкие, растерян. Без посторонней помощи одеться не мог. Согласился с тем, что у него плохая память. Походка неустойчива. На лице отмечался цианотический румянец. Принимал энербол, глицин, труксал 50 мг, циннаризин 25 мг 3 раза, пенициллин 2 млн. ЕД, 5 раз в/м N10, супрастин, тавегил по 1 табл. 3 раза в день, нистатин 500 ЕД 3 раза в день.

На следующий день состояние изменилось: стал негативистичен, агрессивен, сопротивлялся осмотру, инструкции не выполнял. Лечение получал с уговорами и принуждениями. Однократно получил галоперидол 5 мг на ночь в/м. 09.02.03 г. был осмотрен дежурным врачом в связи с агрессивным поведением, попыткой выйти в окно, так как его «там ждала машина». Был переведен в острое отделение 10.02.03 г. Стал растерян, бестолков, речь трудноразборчивая, вперемешку с непонятными словами (предположительно литовскими). Память грубо нарушена. Назначено дополнительное лечение: труксал 25–25–100 мг, паглюферал по 1 табл. 3 раза в день, продолжалась пенициллинотерапия — в сутки больной получал 30 млн. ЕД.

На 7-й день терапии с утра контакту недоступен, на болевые раздражители реагирует крайне вяло. Был вновь осмотрен сифилидологом и невропатологом «скорой помощи» 18.02.03 г. Заключение невропатолога: «С учетом анамнеза, клинической картины, результатов КТ, ЭЭГ, отсутствия сосудистого анамнеза, результатов RW, РИФ у больного имеется нейросифилис, цереброваскулярная форма с умеренным левосторонним пирамидным синдромом, сопор». На следующий день на фоне дезинтоксикационной сосудистой терапии состояние больного улучшилось. Вернулся в прежнее состояние.

В процессе лечения отмечается незначительное улучшение состояния, память и интеллект улучшились: сообщает о себе крайне отрывочные сведения, временами благодушен, эпизодически слезлив, переживает собственную несостоятельность. Состояние «мерцает». Ночью спит достаточно. Пребыванием не тяготится. Время проводит бесцельно.

Соматический статус. Невысокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица незначительно гиперемированы, с сосудистым рисунком. Ногтевые пластины левой руки, ног поражены грибком. На ногах шелушение кожи. На голенях — варикоз. Зев спокоен. Язык влажный, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный.

Рентгеноскопия грудной клетки от 17.02.03 г.: вариант нормы с возрастными изменениями. Аорта уплотнена, тень средостения расширена за счет левого желудочка.