Когнитивная терапия. Полное руководство

2. Если у него возникли трудности с пониманием того, что я пытался выразить, было ли это обусловлено допущенной мною ошибкой?

3. Вызваны ли трудности с пониманием уровнем сложности обсуждаемой темы, или недостаточной конкретностью моих высказываний, или моей лексикой, или объемом материала, который я подаю в течение одной сессии?

4. Обусловлены ли трудности с пониманием уровнем эмоционального дистресса пациента во время терапевтической сессии; его рассеянностью; его автоматическими мыслями, возникающими по ходу сессии?

Обучение

1. Что я сделал для того, чтобы убедиться, что пациент будет помнить ключевые моменты сессии в течение всей недели и даже после окончания курса терапии?

2. Побуждаю ли я пациента записывать ключевые моменты терапевтической сессии на бумаге или на аудиокассету?

ТУПИКОВЫЕ СИТУАЦИИ

Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опытный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы подтверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее.

1. Существует ли у меня устойчивый терапевтический альянс с пациентом?

2. Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациента относительно терапии?

3. Действительно ли пациент принял когнитивную модель — верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?

4. Социализирован ли пациент в когнитивной терапии — участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?

5. Не препятствуют ли терапевтической работе какие–либо биологические факторы (например, заболевание, побочные эффекты принимаемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикаментов и т. д.) или какие–либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т. д.)?

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпринять один или несколько шагов.

1. Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз.

2. Направить пациента на медицинскую консультацию.

3. Оформить концептуализацию пациента в письменном виде и обсудить ее с пациентом.

4. Обратиться к литературе, чтобы больше узнать о лечении пациентов с расстройствами по Оси I (и по Оси 2).

5. Получить более подробную обратную связь от пациента относительно его восприятия процесса терапии и самого терапевта.

6. Пересмотреть вместе с пациентом его цели относительно терапии (и, возможно, проанализировать преимущества и недостатки их достижения).

7. Выявить свои собственные дисфункциональные автоматические мысли относительно пациента или собственных навыков как терапевта и сформулировать адаптивные ответы на них.

8. Проанализировать вместе с пациентом когнитивную модель и выявить сомнения или непонимание, которые могут присутствовать у пациента.

9. Проанализировать вместе с пациентом план лечения и выявить наличие сомнений или беспокойства, которые могут присутствовать у пациента.

10. Проанализировать ответственность пациента за исход терапии и выявить его отношение к ней.

11. Подчеркнуть значение домашнего задания — его определения и проверки во время сессий, а также выполнения домашнего задания между сессиями.

12. На протяжении всего курса когнитивной терапии последовательно работать над ключевыми автоматическими мыслями, убеждениями и поведением пациента.

13. Проверять понимание пациентом содержания сессии и побуждать его записывать ключевые моменты.

14. Основываясь на потребностях и предпочтениях пациента, изменить (в одном направлении или нескольких) теми или структуру сессий, объем или сложность подаваемого материала, степень эмпатии, выражаемой по отношению к пациенту, степень морализаторского или убеждающего поведения терапевта и/или степень концентрации на процессе решения проблем.

Формулируя концептуализацию случая и занимаясь решением проблем возникающих в процессе терапии, терапевт должен отслеживать свои собственные мысли и настроение, поскольку его когниции могут препятствовал успешному осуществлению терапевтического процесса. Вероятно, каждого терапевта, по крайней мере иногда, посещают негативные мысли о пациенте терапии и/или о себе как терапевте. Приведем пример типичных мыслей терапевта, которые мешают изменению формата терапии.