Когнитивная терапия. Полное руководство

Т: Что они делают?

П: Играют во дворе. Это наш дом. Я не думаю, что мой муж куда-нибудь переедет.

Т: Что они делают во дворе?

П: Играют с соседскими детьми. Например, в мяч.

Т: Как они себя чувствуют сейчас?

П: Нормально, если только не думают обо мне.

Т: А когда думают?

П: (Вытирает слезы.) Они все еще иногда плачут. Им тяжело.

Т: Так же, как и с самого начала?

П: Нет, не так.

Терапевт мягко проводит Мари через последовательность образов спустя пять, десять и двадцать лет после ее воображаемой смерти. В ходе выполнения этого задания Мари начинает осознавать, что первоначальное потрясение ее дочерей постепенно сглаживается и со временем сокращается до коротких периодов грусти и тоски, с которыми они в силах совладать. Подробно представляя себе, что ее дочери вырастают и создают свои собственные семьи, Мари избавляется от своего страха гибели в автомобильной катастрофе.

Смягчение опасности

Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реалистичной оценкой действительной угрозы. Например, терапевт побуждает Салли изменить ее образ выступления в аудитории, предлагая ей представить одобрительные выражения лиц однокурсников. Пэм, тревожной пациентке, которая очень боялась предстоящей операции кесарева сечения, было предложено представить реанимационное оборудование и заботливые лица врачей и медсестер, скрытые масками.

Резюмируя сказанное в этой главе, нужно отметить следующее. У большинства пациентов, если не у всех, появляются автоматические мысли в виде спонтанно возникающих образов, или представлений, или мысленных картин. Чтобы помочь пациенту выявить эти образы, терапевт должен проявить настойчивость (но не назойливость). Тем пациентам, которых часто посещают неприятные мысленные картины, необходимо освоить несколько техник, основанных на применении силы воображения. Кроме того, иногда образы могут создаваться целенаправленно, с терапевтическими целями.

ГЛАВА 14 ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

Домашнее задание - это интегральная часть когнитивной терапии (Beck и др., 1979), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента на протяжении всей недели между сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению клиента (в том числе с помощью библиотерапии [9]), получению им новых сведений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), проверке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отработке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученный на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее задание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.

Множество исследований, касающихся процесса когнитивной терапии, подтвердили, что пациенты, которые выполняют домашние задания, достигают улучшений быстрее, чем те, которые не выполняют (например, Neimeyer & Feixas, 1990; Parsons и др., 1988). Многие пациенты выполняют домашние задания охотно и легко, другие могут упорно сопротивляться и высказывают полное неприятие самой идеи домашних заданий. Важно отметить, что даже самые опытные терапевты сталкиваются с трудностями, когда некоторые пациенты, несмотря на тщательную подготовку, не выполняют никаких домашних заданий в письменной форме. Тем не менее, терапевт должен всегда исходить из предположения, что пациент выполнит домашнее задание.

Чтобы повысить вероятность этого, терапевт

• модифицирует стандартное домашнее задание к потребностям конкретного пациента;

• логически обосновывает пациенту необходимость выполнения данного домашнего задания;

• выявляет возможные препятствия на пути выполнения задания и устраняет их, а также проводит работу с негативными убеждениями пациента, касающимися выполнения домашнего задания, с тем чтобы изменить их.

Эта глава состоит из четырех разделов: определение домашнего задания, повышение вероятности того, что пациент успешно выполнит задание, концептуализация проблем и анализ выполненного домашнего задания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей конкретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию и целям сессии, общим целям пациента и терапевта в отношении терапии, концептуализации терапевтом пациента и текущей стадии терапии. Безусловно, при этом терапевт должен принять во внимание индивидуальные особенности пациента: его способности к чтению и письму, его мотивацию и желание выполнить домашнее задание, его психоэмоциональное состояние и когнитивные способности, а также ограничения практического характера (например, невозможность остаться в одиночестве или нехватку времени).