Когнитивная терапия. Полное руководство

На первой стадии терапии терапевт принимает на себя ведущую роль в определении домашнего задания. Но постепенно, как и в случае с составлением повестки дня, инициатива переходит к пациенту. Терапевт побуждает его самостоятельно брать на себя обязательства (например, так: "Теперь, когда мы полностью обсудили эту проблему с вашей соседкой по комнате, чем, по вашему мнению, вам следовало бы заняться на следующей неделе?"). Пациенты, которые привыкли самостоятельно намечать домашнее задание к концу каждой сессии, с большей вероятностью продолжат делать это и после окончания курса терапии.

В первом разделе этой главы, посвященной домашнему заданию, описаны типичные домашние задания, характерные для начальной, средней и завершающей стадий курса когнитивной терапии. Затем представлен пример домашнего задания для Салли и даны рекомендации по выбору домашнего задания для конкретного пациента.

Типичные домашние задания

Вот перечень типичных для когнитивной терапии домашних заданий.

1. Поведенческая активность особенно важна для тех пациентов, которые ведут малоподвижный, инертный образ жизни, но также принесет пользу многим пациентам, чья цель - либо возобновление доставлявших раньше удовольствие видов деятельности, либо обогащение своей жизни новыми занятиями. Можно составить четкое расписание (техника представлена в главе 12) или же в ходе разговора ненавязчиво предложить пациенту разнообразить свою повседневную деятельность (например: "Какие занятия из вашего списка вам хотелось бы попробовать на следующей неделе или, по крайней мере, поискать информацию о них?").

Другой вид поведенческой активности логически следует из содержания сессии и заключается в отработке новых навыков и/или воплощении в жизнь решений, принятых пациентом на сессии. Например, у Салли не ладились отношения с соседкой по комнате. После проведения ролевой игры девушка согласилась (с подачи терапевта) попробовать обсудить с соседкой волнующие ее проблемы - шум и беспорядок. Успешное решение реальной актуальной для пациента проблемы способствует значительному и устойчивому улучшению его состояния.

2. Выявление автоматических мыслей - важная часть домашнего задания начиная с первой терапевтической сессии. Как описано в главе 3, пациент задает себе вопрос "О чем я сейчас думаю?" каждый раз, когда замечает, что его настроение меняется. Сначала можно предложить пациенту записывать выявленные автоматические мысли в блокноте или на отдельных карточках. На определенном этапе терапии терапевт представляет пациенту бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) и предлагает записывать автоматические мысли в этот бланк.

Терапевт предупреждает пациента, что вначале отслеживание автоматических мыслей может несколько ухудшить его состояние, но только в том случае, если пациент не старается найти адаптивные ответы на свои дисфункциональные мысли. Здесь можно предложить пациент составить "адресованные" автоматическим мыслям копинг-карточки (см. главу 12), чтобы перечитывать их дома.

3. Библиотерапия - еще один тип общепринятых в когнитивной терапии домашних заданий. Наиболее эффективной она окажется в том случае, если пациент будет не только читать, но и записывать свои выводы: с чем он согласен, что вызывает протест, а что ставит перед ним новые вопросы (см. приложение В, в котором представлен список рекомендуемой литературы для пациентов).

4. Обзор последней терапевтической сессии помогает пациенту закрепить полученные знания и навыки. Такой обзор может включать чтение записей, сделанных по ходу терапевтической сессии (или непосредственно после нее) и/или прослушивание аудиозаписи сессии. Во время прослушивания аудиозаписи полезно составлять краткий конспект сессии, а также отмечать основные выводы. Записывать автоматические мысли и дисфункциональные убеждения, выявленные на сессии, необходимо вместе с новыми, адаптивными ответами на них. В качестве альтернативы записи и прослушиванию всей сессии можно сделать аудиозапись лишь заключительной ее части (последние несколько минут сессии).

Если терапевт сам планирует делать аудиозапись терапевтической сессии (см. главу 18), он заранее предлагает пациенту принести свою кассету и записывающее устройство.