Когнитивная терапия. Полное руководство

П: Я надеюсь на это.

Т: Должны ли мы включить вопрос "Возможные ухудшения состояния" в повестку дня следующей сессии?

П: Наверное, да.

Т: Что еще беспокоит вас в связи с этой сессией?

П: Гм... Плохо, что раньше я не знала, как мне улучшить свою учебу.

Т: В следующий раз мы можем поговорить об этом подробнее. Можем сформулировать этот пункт повестки дня так: что мешает вам самостоятельно успешно разрешать проблемы. Хорошо? Увидимся через неделю.

Если терапевт чувствует, что пациент не предоставил полную обратную связь, или полагает, что пациент может уйти, не осознав в полной мере то, что усвоил, он предлагает ему заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3), но или в письменной форме.

ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ

Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы коснемся хода терапии на протяжении сессий. Подробнее описание планирования лечения вы найдете в главе 16.

Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня, активно помогает пациенту выявлять и оценивать автоматические мысли, определяет домашнее задание и подводит итоги сессии. Со временем ответственность постепенно смещается на пациента. К концу курса терапии большую часть повестки дня определяет пациент. Он же использует для оценки собственного мышления такие средства, как бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (см. главу 9), устанавливает для себя домашнее задание и подводит заключительный итог терапевтической сессии.

В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений пациента (см. главы 10 и 11). Происходят и изменения в относительном акцентировании поведенческих

аспектов, хотя они и менее предсказуемы. Пациентов с депрессией с самого начала терапии следует побуждать планировать свои занятия и вести более активный образ жизни (см. главу 12). (Пациенты, страдающие глубокой депрессией, вначале могут быть не способны к когнитивной работе, поэтому терапевт старается активизировать их поведенческую активность и воздерживается от когнитивных вмешательств до тех пор, пока состояние пациента не улучшится хотя бы в некоторой степени.) Когда терапия подходит к заключительной стадии, акцент смещается на подготовку пациента к завершению лечения и обучение его профилактике рецидива (см. главу 15).

Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, используя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк "Заметки о ходе терапии" (см. рис. 4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент рассказывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с поиском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на негативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с вопросами, предложенными пациентом в качестве повестки дня. Таким образом, он обучает ее решению проблем и навыкам когнитивной реструктуризации в контексте ситуаций, которые она выносит па терапию. Это сочетание решения проблем и помощи пациенту в реагировании на его мысли обычно дает терапевту и пациенту достаточно времени, чтобы рассмотреть только одну или две проблемы из заявленных в повестке дня па данную сессию.

В процессе сессии терапевт делает заметки, которые помогают ему уточнить концептуализацию, отслеживать ход сессии и планировать последующие сессии (см. рис. 4.3). Кроме того, терапевт берет себе копию заметок, сделанных пациентом. Целесообразно отмечать обсуждаемые проблемы, дисфункциональные мысли и убеждения (записанные слово в слово), степень изначальной веры в них пациента, вмешательства по ходу терапии, сравнительный успех этих вмешательств, новые, измененные мысли и убеждения и степень уверенности в них пациента, содержание домашнего задания и предполагаемые пункты повестки дня на следующую сессию. Даже опытным терапевтам не всегда удается запомнить вес эти важные факты без записей.

В этой главе речь идет о структуре и формате типичной ранней терапевтической сессии и кратко описывается процесс терапии. Следующая глава

посвящена проблемам, возникающим в ходе структурирования сессий, а глава 16 подробно описывает принципы планирования лечения перед началом каждой сессии, между сессиями и на протяжении всего курса терапии.

Рис. 4.3. Заметки о ходе терапии