Когнитивная терапия. Полное руководство

ГЛАВА 5 ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ

В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда терапевт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает решение, которое не разрушило бы терапевтический альянс.

Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не удается эффективно социализировать пациента [5]. Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оценить и проанализировать собственные автоматические мысли о структурировании сессий.

Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обратной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает пациента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотношений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, чтобы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проблем подход.

Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и исследовать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В противном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.

Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключается в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапевте и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причины возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.

• Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.

• Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии - поначалу.

• Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраивал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандартной структуры сессии.

Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.

Как терапевт определяет, из-за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии - из-за ошибочной концептуализации или из-за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязанной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.

Третья распространенная трудность в соблюдении установленной структуры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требовательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, прослушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: "Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии".

Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из-за грубых ошибок терапевта.

ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ

Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сессии на определенных проблемах.

Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось - вы испытывали как подъемы, так и спады? Что произошло важного?

Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от пациента.