Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Когда пациент поступает на стационарное психиатрическое лечение, индивидуальный терапевт должен оставаться в роли консультанта пациента (кроме случаев, описанных в главе 13). Терапевт должен требовать, чтобы пациент договорился о возможности посещать сеансы индивидуальной психотерапии и тренинг навыков, а также о транспортном средстве или сопровождающем, если это необходимо. Опыт нашей программы показывает, что если персонал психиатрической больницы узнает о требовании прекращения ДПТ в случае пропуска пациентом четырех сеансов подряд по любой причине, пациенту с готовностью обеспечивают возможность посещения ДПТ. Если это абсолютно необходимо, терапевт может проводить психотерапевтические сеансы на территории психиатрического учреждения, в котором находится пациент.

В случае необходимости индивидуальный терапевт должен посещать проводимые персоналом психиатрической больницы собрания по обсуждению клинических случаев вместе с пациентом. Стационар может быть вполне подходящим местом и для других встреч и собраний с участием пациента – с родственниками пациента, всеми специалистами вспомогательного лечения и/или членами терапевтического коллектива ДПТ. Если подобная встреча формально не затребована, но индивидуальный терапевт считает ее желательной, ему следует помочь пациенту организовать и скоординировать встречу. (Как я уже упоминала в главе 13, такой подход может настроить персонал психиатрической больницы против пациента, если работники стационара не были ориентированы на стратегии консультирования пациента ДПТ.) Обычно хороший эффект дает поддержание контакта с пациентом по телефону для контролирования прогресса пациента. Я обычно регулярно звоню своим пациентам, проходящим стационарное лечение.

Если пациент стремится к госпитализации, а терапевт возражает

Часто пациенты с ПРЛ стремятся к госпитализации, которая, по мнению терапевта, не в их интересах. Пациент может переживать кризис, сообщать о суицидальных переживаниях и просить поместить его в психиатрическое учреждение. В некоторых ситуациях чрезвычайно трудно оценить фактический суицидальный риск и необходимость госпитализации для данного пациента. В таких случаях ДПТ предлагает следующие рекомендации.

1. Терапевту не следует отказываться от своей позиции. Если пациент чувствует, что не может справиться с кризисом вне психиатрической больницы, не прибегая к суициду, это вовсе не означает, что терапевт должен ему в этом потакать. Терапевт может считать (при условии проведения компетентной оценки суицидального риска), что пациент способен совладать с кризисом и выжить, по крайней мере с помощью специалиста.

2. Терапевту следует признать право пациента на сохранение своей позиции. И наоборот, если терапевт полагает, что пациент способен справиться с кризисом, это еще не означает, что так оно и есть на самом деле, – терапевт тоже может ошибаться. В этой ситуации необходимы честность, смирение и готовность к сотрудничеству. Следует поощрять использование пациентом «мудрого разума» для оценки двух различных позиций и поддерживать пациента в его праве на собственную, независимую от терапевта позицию. Притворное согласие с пациентом лишает его возможности узнать о нормальности сосуществования различных точек зрения.

3. Терапевт должен побуждать пациента к самостоятельной заботе о себе. Терапевт должен сказать пациенту, что в данной ситуации он вправе поступать так, как считает нужным для соблюдения собственных интересов, даже вопреки позиции специалиста. Если пациент продолжает считать, что госпитализация ему необходима, он должен стоять на своем. Пациенту следует доверять своему «мудрому разуму». В конечном счете, за жизнь пациента отвечает он сам, поэтому он должен распоряжаться ею по своему усмотрению.

4. Терапевт учит пациента, как добиться госпитализации. Терапевт должен научить пациента, как добиться госпитализации в стационарное психиатрическое отделение. Конечно, этого можно добиться сравнительно легко, если пациент обратится в отделение скорой психиатрической помощи и станет угрожать самоубийством. Однако существует и ряд менее щадящих способов обеспечить госпитализацию, и терапевту следует дать пациенту необходимую консультацию. Эта консультация должна быть настолько же эффективной, как и консультация по собственной инициативе терапевта.