Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Терапевтические отношения в других формах ДПТ (таких, например, как тренинг навыков или терапия в группах поддержки) не столь интенсивны. Тем не менее отношения специалиста и пациента остаются очень важным терапевтическим фактором и заслуживают такого же внимания, о котором говорилось выше. Как и в индивидуальной психотерапии, взаимоотношения со специалистом подчас могут быть единственной ниточкой, которая связывает пациента с жизнью.

Хотя большинство стратегий ДПТ предназначены для укрепления терапевтических отношений, иногда для той же цели требуется применение особых стратегий. Можно выделить три особенно важных аспекта взаимоотношений, каждому из которых соответствует определенная стратегия. Для этих стратегий не требуется новое обучение, но необходима другая интеграция тех стратегий, которые я уже описывала. Стратегии отношений включают: 1) принятие отношений, 2) решение проблем отношений, 3) генерализацию отношений. Если все время не ориентироваться на диалектические принципы, присутствие в одном наборе стратегий таких противоречивых техник, как принятие отношений и решение проблем отношений, не будет понятным. Стратегии отношений приведены в табл. 15.9.

Таблица 15.9. Стратегии отношений

Терапевт испытывает привязанность к пациенту.

Терапевт использует терапевтические отношения, чтобы сохранить жизнь пациента.

Терапевт уравновешивает подходы «отношений как терапии» и «терапии посредством отношений».

Терапевт ПРИНИМАЕТ терапевтические отношения в том виде, в котором они существуют на данный момент:

• терапевт принимает и валидирует пациента таким, каков он в данный момент;

• терапевт принимает себя таким, каков он в данный момент;

• терапевт принимает фактический уровень терапевтического прогресса;

• терапевт готов разделить страдания пациента;

• терапевт принимает возможность терапевтических ошибок; терапевт подчеркивает необходимость эффективного исправления ошибок.

Терапевт применяет к отношениям подход РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ при возникновении трудностей:

• терапевт предполагает, что и он сам, и пациент мотивированы к решению проблем в терапевтических отношениях;

• терапевт применяет диалектические принципы, рассматривая проблемы как результат взаимодействия в терапевтических отношениях;

• терапевт обращается к группе супервизии и консультирования относительно исправления собственных терапевтических ошибок.

Терапевт непосредственно занимается ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ поведения, освоенного в рамках терапевтических отношений, и его переносом на другие виды отношений.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт выбирает момент, чтобы прекратить страдания пациента;

• терапевт обижается и враждебно реагирует на негативную обратную связь;

• терапевт предполагает, что научение в контексте терапии генерализуется само собой.

1. Принятие отношений

Принятие отношений подразумевает, что клиницист признает, принимает и валидирует как пациента, так и себя как терапевта по отношению к нему, а также качество терапевтических отношений. Каждый аспект принимается таким, каков он есть в данный момент; это включает и открытое признание степени терапевтического прогресса или отсутствия такового. Принятие отношений, как и прочие стратегии принятия, нельзя рассматривать как технику изменения, т. е. как принятие с целью модификации. Принятие отношений обусловливает множество требований, но прежде всего требует готовности и желания погрузиться в болезненную ситуацию, страдать вместе с пациентом, а также отказа от манипуляций ради сиюминутного прекращения страданий. Многие клиницисты не могут переносить боль, которая сопровождает терапию пациентов с ПРЛ, или не готовы к профессиональному риску, сомнениям и травматическим моментам, которые будут встречаться на их пути. Старая пословица «Не зная броду, не суйся в воду» нигде так не оправдывает себя, как при терапии пациентов с ПРЛ и суицидальных индивидов. Кроме того, для принятия отношений очень важны высокая сопротивляемость к критике и враждебности, а также способность сохранять некритическое отношение.