Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Другими словами, терапевт должен полностью погрузиться в терапевтические отношения, принимая пациента таким, каков он в данный момент. Возможно, фраза «принимать пациента таким, каков он есть» звучит несколько банально, однако, как показывает мой опыт, именно это становится самой трудной задачей для терапевтов, работающих с пограничными пациентами. Принятие терапевтических отношений происходит «полностью», потому что частичное принятие невозможно. Поэтому требуется принятие пациента, себя, терапевтических усилий и «состояния дел» без искажений, без разделения на хорошее и плохое, без попыток сохранить определенные впечатления или избавиться от них (в данный момент времени). Еще один способ осознать принятие, включая принятие отношений, – определить его как неприкрытую правду. Это объективное ви́дение терапевтических отношений – без искажений, вызванных тем, какими мы хотели или не хотели бы их видеть. С аналитической точки зрения, это способность реагировать без обид и защитных комплексов – как внешне, так и внутренне.

Один из самых важных аспектов принятия при работе с пограничными индивидами – принятие неизбежности своих будущих терапевтических ошибок. Эти ошибки могут быть серьезными и стать причиной страданий как пациента, так и специалиста. ДПТ не делает выраженного акцента на том, чтобы избегать ошибок; подчеркивается прежде всего компетентное и эффективное исправление ошибок. Ошибку можно сравнить с дырой в одежде. Хороший диалектико-поведенческий терапевт – не тот специалист, у которого никогда не рвется одежда, а тот, который может наложить крепкую латку или прочно зашить дыру. Возможно, для пациента с ПРЛ важнее будет осознание того, что ошибки в отношениях можно исправлять, чем уверенность в том, что в данных отношениях исправления не требуются (подобная точка зрения встречается у Kohut, 1984 ).

2. Решение проблем в отношениях

Решение проблем в отношениях необходимо, когда отношения становятся источником проблем для какой-либо из сторон. Неудовлетворенность или гнев пациента либо специалиста по отношению к другой стороне сигнализируют о необходимости решения проблем. Все стратегии решения проблем, обсуждаемые в главе 9, целесообразны в этой ситуации. Решение проблем в отношениях в ДПТ основано на ви́дении терапевтических отношений как «реальных» отношений, в которых источником проблем может быть какая-либо из сторон или обе стороны сразу.

Общая тема собраний по обсуждению клинического случая пациента с ПРЛ – комментарии о «притворстве» какого-либо пациента, попытках манипулирования терапевтом, «раскола персонала» или других действиях против специалиста и терапии. При этом предполагается, что если пациент причиняет терапевту боль, унижает, приводит в ярость или доставляет какие-либо другие неприятности, за этими действиями должно стоять соответствующее намерение (осознанное или неосознаваемое). Как я неоднократно подчеркивала, такие рассуждения основаны на ошибочной логике. Терапевтам иногда кажется, что пациенты обладают сверхъестественной способностью выявлять их слабые места и бить по ним; но я в это не верю. Я думаю, что пациенты с ПРЛ проявляют настолько разнообразные виды проблемного межличностного поведения, что по законам статистики непременно попадают в слабое место специалиста.

Пациентам, конечно же, тоже есть за что пожаловаться на терапевтов. Я подробно обсуждала эту тему в главе 5 и не буду к ней возвращаться. Как правило, пациенты требуют больше уважения к себе, больше эмоциональной взаимности, меньше искусственных правил и больше помощи. (Многие пациенты нашей клиники говорили нам, что в ДПТ им больше всего нравится наша готовность признавать ошибки.)

Общий подход к препятствующему терапевтическим отношениям поведению (как пациента, так и терапевта) – расценивать его как проблему, подлежащую разрешению; предполагать, что индивиды мотивированы исправлять ошибки в терапевтических отношениях; и верить в то, что эти проблемы могут быть разрешены. Не допускается, что одна из сторон ответственна за возникающие проблемы в большей мере, чем другая. Такой подход часто кардинально меняет позицию специалиста по отношению к пациенту. Мнение о том, что пациент пытается создавать проблемы, а не изо всех сил старается помочь себе, соответствует позиции негативно подкрепляющего окружения, которое сопровождало пациента всю его жизнь. При самонепринятии пациент считает все проблемы отношений своей виной; при другой крайности пациент может перекладывать всю ответственность за проблемы отношений на терапевта. Иногда у специалиста проявляется похожая тенденция – списывать все проблемы отношений на патологию пациента. Проблемы отношений гораздо реже объясняются собственными ошибками или контрпереносом. «Истина», конечно же, находится где-то между двух полюсов диалектического континуума.