Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Принудительная психиатрическая госпитализация. Критерии того, когда и как госпитализировать пациентов, включая суицидальных, описаны ниже в связи со стратегиями дополнительного лечения. ДПТ не имеет особой политики относительно принудительной психиатрической госпитализации индивидов с высоким суицидальным риском. Одни терапевты с большей готовностью прибегают к этой мере, чем другие; мнения относительно её эффективности и этичности разделяются. В ДПТ очень важно, чтобы терапевт обязательно определился со своей позицией в этом вопросе до того, как пациент проявит суицидальные наклонности, потому что в разгар суицидального кризиса раздумывать над этим некогда. Кроме того, терапевты должны знать законодательные положения, процедуры и судебные прецеденты относительно принудительной психиатрической госпитализации.

Терапевту очень важно ясно понимать основания для принудительной госпитализации. Зачастую терапевт действует в собственных интересах (когда боится ответственности или устаёт), а не в интересах пациента. В любом случае, когда госпитализация происходит вопреки желанию пациента, мнения сторон относительно его интересов вступают в конфликт. К счастью или несчастью, когда индивид убедительно угрожает самоубийством, согласно американским законам он теряет личное право на свободу, а терапевт получает право в определённой мере распоряжаться его судьбой. Такой порядок имеет место, несмотря на то что не существует каких–либо эмпирических доказательств, что принудительная госпитализация действительно снижает суицидальный риск.

В тех случаях, когда речь идёт о собственных интересах терапевта, можно применять стратегии соблюдения границ и реципрокной коммуникации, чтобы сообщить об этом пациенту. Например, терапевт принудительно госпитализирует пациента, чтобы избежать судебной ответственности в случае совершения им самоубийства. Специалист может осознавать, что госпитализация подкрепляет суицидальное поведение, но не хочет брать на себя ответственность за такое поведение. Некоторые терапевты больше других готовы к риску. Не все активные средовые интервенции можно оправдать заботой терапевта о благополучии пациента независимо от интересов самого терапевта. Если поведение пациента пугает терапевта, следует объяснить это пациенту, а также рассказать ему о своём праве на нормальное существование. Если дело не касается личных интересов терапевта — когда, например, суицидальный риск представляется слишком высоким, а пациент кажется неспособным действовать в своих интересах — это также следует довести до сведения пациента. Например, хотя я и против принудительной госпитализации как метода предотвращения самоубийства, я бы не задумываясь поместила в больницу активно суицидального индивида в разгар у него психотического кризиса. Важный акцент — помощь пациенту в понимании мотивов тех членов социума, которые обязаны реагировать на его суицидальное поведение.

Позицию терапевта относительно принудительной госпитализации и возможного реагирования на высокий непосредственный суицидальный риск с ледует вразумительно объяснять пациенту в самом начале терапии. Лично я сообщаю своим пациентам, что если поверю в возможность совершения ими самоубийства, то, скорее всего, буду предпринимать активные меры, чтобы им воспрепятствовать. Хотя я признаю право индивида на самоопределение (включая право пациентов с ПРЛ, проходящих терапию), я не собираюсь рисковать своей карьерой и своей терапевтической программой из–за судебного преследования за самоубийство пациента (которое могла предотвратить). Я объясняю, почему настроена против принудительной психиатрической госпитализации, но уточняю при этом, что могу отступить от своих принципов, если возникнет такая необходимость. Объясняю, что если речь идёт о конфликте права пациента на самоопределение (в том числе суицидальное поведение) и свободу от принудительной психиатрической госпитализации, с одной стороны, и моего права на сохранение профессиональной практики и терапевтической программы для помощи другим людям, которые решают вопросы жизни и смерти, с другой стороны, я, скорее всего, в первую очередь буду заботиться о своём праве. Хотя при этом используется стиль негативной коммуникации, терапевтическое значение этого сообщения имеет большое значение. Суицид нельзя рассматривать вне его межличностного контекста. Приходя на терапию, пациент вступает в межличностные отношения, в контексте которых проявятся последствия его поведения. Это же, конечно, относится и к поведению терапевта, и нужно рассмотреть отношение пациента к принудительной госпитализации и праве на суицидальное поведение.

7. Предвидение рецидивов суицидальных побуждений

Как только непосредственный суицидальный риск устраняется, терапевт должен учесть и предвидеть рецидивы суицидальных и ли парасуицидальных побуждений.

8. Ограничения конфиденциальности