Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Исключения: тренинг навыков и группы поддержки. Одно из правил тренинга навыков и групп поддержки состоит в том, что парасуицидальные действия не должны обсуждаться с другими пациентами вне сеансов групповой психотерапии. Если тема поднимается на групповом сеансе, акцент немедленно смещается на возможности избежания поведения в прошлом или в будущем (т. е. на поиск альтернативных решений). На групповой психотерапии специалист в самой будничной манере и серьёзно говорит о том, как ДПТ или другие поведенческие навыки могли бы помочь в данной ситуации. Подобный подход используется при обсуждении суицидальной идеации и суицидальных побуждений. Внешние признаки парасуицидального поведения (например, перебинтованные запястья, порезы) или результаты парасуицида (например, психиатрическая госпитализация) обычно не обсуждаются. Единственный вид поведения, которому уделяется непосредственное внимание, — это попытка парасуицида в о время психотерапевтического сеанса. В таком случае пациенту велят остановиться; если необходимо, его останавливают. Если парасуицидальное поведение продолжается, устанавливается контакт с основным терапевтом или же пациента просят уйти (конечно, в том случае, если отсутствует высокий риск самоубийства и ли серьёзного членовредительства, — безопасность пациента всегда на первом месте).

Исключения: стационарное лечение и дневной стационар. Стационарная форма лечения и дневной стационар дают уникальные возможности для применения стратегий решения проблем к суицидальному поведению, учитывая большее количество индивидов, которые могут конструктивно отреагировать на такое поведение пациента.

Например, при одной форме терапии средний персонал проводит непосредственный, глубокий поведенческий анализ и анализ решений относительно всех случаев парасуицидального и ли кризисного суицидального поведения. Затем анализ повторяется на еженедельных собраниях, где обсуждается взаимодействие пациента и персонала. Ключ к успеху этой процедуры — проведение анализа в некритической, будничной и валидирующей форме. Члены персонала должны обеспечить такую атмосферу терапевтической экспозиции, которая не подкрепляет чувства стыда, вины и страха при обсуждении своего парасуицидального или суицидального поведения. Таким образом, пациентам не только предлагается модель поведенческого анализа и анализа решений, но и предоставляется возможность участвовать в проведении этого анализа (для совершенствования своих навыков). Пациенты могут также воспользоваться преимуществами опосредованной экспозиции и причинно–следственных факторов. Наконец, поведенческий анализ и анализ решений вместе с другими стратегиями решения проблем применяются также индивидуальным терапевтом.

При другой форме терапии после парасуицидального и ли кризисного суицидального поведения пациентов раньше подвергали постоянному общему наблюдению. За небольшим исключением, пациенту не позволяли говорить с кем–либо в течение суток после случая такого поведения. Процедура была изменена в соответствии с принципами ДПТ, и искусственная изоляция была снята. Новое правило состояло в том, чтобы в течение 24 часов после парасуицидального или кризисного суицидального поведения единственной допустимой темой обсуждения с лечащим персоналом или другими пациентами стал формальный анализ решений и анализ такого поведения пациента. Каждый из этих протоколов требует очень серьёзного отношения к суицидальному поведению и сопровождающим его страданиям.

Принципы минимизации риска при работе с суицидальными пациентами

Диалектическая поведенческая терапия в целом была разработана для работы с хронически суицидальными пациентами с ПРЛ. Поэтому большинство модификаций «обычной» психотерапии для суицидального поведения б ыли включены в ДПТ. Однако не все пациенты с ПРЛ входят в группу высокого суицидального риска. При работе же с теми индивидами, которые в такую группу входят или которые становятся пациентами высокого суицидального риска в ходе проведения терапии, специалист обязательно должен применять стратегии, сводящие суицидальный риск к минимуму. В то же время терапевт должен свести к минимуму риск привлечения его к юридической ответственности, если пациент всё–таки покончит с собой. Как писал Б. Бонгар (Bongar, 1991) и другие авторы, наивно не заботиться о юридических аспектах терапии, работая с суицидальными пациентами. Бонгар предложил ряд стратегий минимизации клинического и юридического риска, которые включены или могут быть включены в ДПТ.