Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Например, одна из моих пациенток, недавно начавшая терапию, приняла довольно опасную дозу разных медикаментов. Её мать позвонила мне, и я велела ей обращаться в «скорую». Потом мне позвонила пациентка, умоляя поговорить с врачом, который угрожал насильно поместить её в психиатрическую больницу. Хотя угрозы для жизни или здоровья пациентки явно не было, врач считал, что в подобном случае нужно обязательно её госпитализировать. Он настаивал, чтобы я взяла на себя всю клиническую ответственность за пациентку, и тогда он её отпустит. Разговаривая с пациенткой, я сказала ей, что несу за неё ответственность, и спросила, обязуется ли она избегать суицидального поведения в будущем и насколько она хочет и может соблюдать такие обязательства. После наставлений о том, как говорить с врачом, и уточнения времени нашей следующей встречи я сказала врачу, что беру на себя ответственность за пациентку. Мне было нелегко принять такое решение, но я полагала, что пациентка оценит моё доверие по достоинству. Однако, как правило, оказывается достаточно навыков межличностного общения самих пациентов (с некоторыми инструкциями терапевта); в таких случаях лучшая стратегия для терапевта — рекомендовать бригаде «скорой помощи», реанимации или представителям власти следовать своим обычным процедурам.

Хотя самое главное в подобных кризисных ситуациях — сохранить жизнь пациента, для долгосрочной терапии суицидального индивида важны два момента. Во–первых, терапевт должен сотрудничать с представителями социального окружения, чтобы разработать общие стратегии кризисного реагирования, которые минимально подкрепляют суицидальное поведение. Во–вторых, не следует препятствовать социальным последствиям серьёзного суицидального поведения пациента. Терапевт должен постоянно повторять пациенту, что он не может управлять социальными структурами. Благодаря этому у пациента смогут сложиться реалистические представления о вероятных социальных реакциях на его суицидальное поведение.

Суицидальный пациент быстро сможет оценить разницу между реакциями диалектико–поведенческого терапевта и социального окружения на его суицидальное поведение. Обычно социальные организации и учреждения реагируют на суицидальное поведение пациента гораздо активнее, чем диалектико–поведенческий терапевт. В этих случаях терапевт должен в деловом тоне обсудить с пациентом результаты его поведения, которое пугает других людей.

2. Правило 24 часов

Если парасуицидальное поведение пациента очевидно не представляет угрозы для его жизни сейчас или в будущем, терапевт должен придерживаться правила 24 часов, которое подробнее описывается в связи со стратегиями телефонных консультаций. Терапевт должен напомнить пациенту о том, что пациент теряет право на звонок в течение суток после парасуицидальных действий, и посоветовать ему использовать другие ресурсы (обратиться к родственникам, друзьям, позвонить по Телефону доверия и т. д.). После этого следует закончить разговор, если только этому не помешают какие–нибудь из ряда вон выходящие обстоятельства. Недозволенные звонки терапевту, так же как и само парасуицидальное поведение, следует обсуждать на очередном психотерапевтическом сеансе.

Суицидальное поведение: протокол для вспомогательных терапевтов

1. Обеспечение безопасности пациента

Если поведение пациента говорит о высоком непосредственном суицидальном риске, пациентом занимаются все терапевты, основные и вспомогательные. Все терапевты помимо основного должны делать всё, что необходимо для сохранения безопасности пациента (подробнее об этом — выше) до установления контакта пациента с индивидуальным терапевтом.

2. Направление к основному терапевту

Когда безопасность пациента обеспечена, прежде всего необходимо связаться с основным терапевтом. Все специалисты дают пациенту понять, что помощь в суицидальном кризисе должен оказывать основной терапевт, даже если пациент считает источником кризиса вспомогательного терапевта. Ведущие тренинга навыков до установления контакта с основным терапевтом могут помочь пациенту в использовании навыков перенесения дистресса; фармакотерапевт может назначить пациенту соответствующие лекарства (например, снотворное при бессоннице), чтобы повысить сопротивляемость его психики; и т. д. Однако помимо временного обеспечения безопасности пациента и соблюдения собственных границ (с учётом той степени суицидального риска, которую допускают специалисты) все вспомогательные терапевты реагируют на суицидальное поведение пациента, направляя его к основному терапевту. Основной терапевт реагирует применением соответствующих стратегий решения проблем, которые обсуждались выше.