Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Может возникнуть вопрос: так ли уж необходимо придерживаться тренинга поведенческих навыков в формате ДПТ, или можно использовать другие программы? У терапевта либо пациента может быть доступ к другим программам, или же другие программы могут казаться более привычными. Навыки психической вовлеченности можно осваивать с помощью программ медитации, основанных на схожих принципах, либо учиться у гуру, дающего уроки медитации. Имеется множество самоучителей и курсов по обучению навыкам межличностного общения и межличностной эффективности, в том числе тренинг уверенного поведения. Некоторые программы специально рассчитаны на оказание помощи индивидам в эмоциональной регуляции – чаще всего это когнитивные и когнитивно-поведенческие программы терапии депрессии, тревоги или паники и контроля гнева. Таких программ с каждым днем все больше. Перенесение дистресса – единственное, по всей видимости, направление тренинга навыков, которое разработано только в ДПТ.

Существует априорная причина того, почему одна программа тренинга навыков не может заменяться другой. Помимо практичности, здесь необходимо принимать во внимание ряд других соображений. Во-первых, вы должны досконально владеть теми навыками, которым обучается каждый пациент. Ваша задача – помочь пациенту освоить эти навыки и применять их, зачастую в стрессогенных ситуациях. Вы не сможете обучить другого человека тому, чем сами не владеете. В моей клинической программе терапевты часто изучают навыки ДПТ с помощью «Руководства по тренингу навыков…» и сами выполняют предлагаемые домашние задания. Это программа «обучения в освоении», при которой пациент и терапевт часто осваивают навыки вместе (по крайней мере в первый раз). Хотя рассматриваемые навыки в ДПТ организованы в несколько своеобразной манере и описаны с помощью несколько необычной терминологии, по сути своей они представляют собой самые общие навыки, с которыми знакомы большинство людей.

Во-вторых, если для тренинга навыков вы посылаете пациента к другому специалисту или в другую клинику, вам обязательно нужно будет применять такую же терминологию, которая используется в данной программе, в противном случае пациент будет дезориентирован. Вам потребуется доступ к материалам, используемым другим специалистом. В-третьих, вам нужно будет удостовериться, что те навыки, которым вы обучаете, соответствуют ПРЛ и специфическим проблемам каждого пациента. В-четвертых, важно скоординировать навыки, которым пациенты обучаются в каждом модуле, и разработать метод отслеживания их использования в разное время, особенно когда вы не проводите активного тренинга по комплексу специфических навыков. В определенном смысле моя рекомендация состоит в том, что если вы не используете «Руководство по тренингу навыков…», вы должны либо составить собственное, либо видоизменить мое таким образом, чтобы оно отвечало вашим целям.

Ослабление поведения, связанного с посттравматическим стрессом

Если пациент с ПРЛ пережил серьезные или неразрешенные травматические события, ослабление связанных с ними паттернов реагирования становится приоритетной целью ДПТ. Как уже упоминалось в главе 2, большинство пациентов ДПТ в детстве по меньшей мере один раз стали жертвами сексуального насилия. Определенный процент этих пациентов, а также другие пациенты, не пострадавшие от сексуального насилия, сообщают о перенесенных в детском возрасте физических и эмоциональных травмах и заброшенности, которые могут отличаться особой интенсивностью, устойчивостью, глубиной или хроническим характером. Однако терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не приписывать историю сексуального либо физического насилия или травматизирующей детской заброшенности всем пациентам с ПРЛ, поскольку не все они имели подобный опыт. Но это не значит, что последние не перенесли никакой травмы вообще. Некоторые из них пережили потерю значимого человека – вследствие смерти, развода или переезда; другие имели травматический опыт подобной потери; третьи стали жертвами антисоциального поведения родителей-алкоголиков, неожиданного или постоянного травматизирующего отвержения или хаотических обстоятельств жизни. Как минимум, если предложенная в главе 2 биосоциальная теория правильна, все пациенты с ПРЛ имели обширный опыт пребывания в инвалидирующем окружении. Работа, проводящаяся в этих сферах, подобна работе по «раскрытию» или акценту на детских предвестниках дисфункционального поведения в психодинамической терапии. Разница в том, что не делается никаких априорных допущений о функциональной взаимосвязи определенного события (событий) или фазы развития жизни с травматическим стрессом в настоящем.