Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

ДПТ не считает, что индивиды с ПРЛ способствуют возникновению всех кризисных ситуаций, в которые они попадают. Но ДПТ также не утверждает обратного – что пациенты не имеют к кризисам никакого отношения. Две характеристики индивидов с ПРЛ, наиболее тесно связанные с кризисом, – это зависимость от настроения и возникающий в результате этого поведенческий выбор, определяющийся настроением, а также трудности реалистичного прогнозирования последствий различных поведенческих решений, т. е. нереалистичные суждения. В определенной степени зависимость от настроения приводит к еще более нереалистичным суждениям, поскольку пациент зачастую не может предвидеть, как изменятся его реакции при изменении настроения, и, естественно, не может прогнозировать собственное поведение. Инвалидирующее окружение учит индивида зависеть от других людей в плане решения поведенческих проблем, а не формировать индивидуальные навыки разрешения проблем и принятия решений. Хаотическая семья вряд ли моделирует и обучает принятию реалистичных решений. Пациент, выросший в такой семье, должен научиться реалистично предсказывать последствия поведенческих решений как в краткосрочном, так и в долгосрочном плане. Многие навыки самоуправления, необходимые для ДПТ, связаны с проблемой реалистичных суждений индивида о себе.

Повышение способности к переживанию эмоций и ослабление сдерживаемого переживания горя

Способность переживать эмоции, особенно отрицательные, чрезвычайно важна для их ослабления. Причины этого подробно обсуждались в главе 3, мы не будем к ним возвращаться. Достаточно сказать, что повышение способности к переживанию отрицательных эмоций, а не их подавлению, представляет собой важную терапевтическую цель. В крайних случаях, когда пациенты почти полностью неспособны переживать негативный аффект дольше, чем несколько мгновений, эта цель может приобретать статус первичной.

Усиление активного решения проблем и снижение активно-пассивного поведения

Пациенты с ПРЛ склонны реагировать на проблемы пассивно – тенденция, которая не только препятствует достижению некоторых жизненных целей, но и может вызывать глубокую неудовлетворенность терапевта. Как уже говорилось в главе 3, пограничная «активная пассивность» может рассматриваться как результат биологически опосредованного стиля пассивной саморегуляции в сочетании с выученной беспомощностью. Важная цель ДПТ – разрушить этот стиль и повысить возможности активного решения проблем. Все поведенческие стили ДПТ зависят от активного поведения решения проблем и одновременно способствуют ему.

Попытки повысить мотивацию и способность пациентов с ПРЛ к разработке методов решения проблемных ситуаций, их практическому испытанию и оценке их эффективности могут стать переломным моментом для терапии. Конечно, эта проблема вполне напоминает те проблемы, с которыми пациент сталкивается вне терапии. Ошибка, которую допускают многие терапевты, – попытка «вырастить апельсины на яблоне»: они зачастую пытаются превратить человека, который предпочитает пассивный стиль саморегуляции, в человека, использующего активный стиль саморегуляции. Я подозреваю, что такой подход в большинстве случаев обречен на неудачу. ДПТ стремится к тому, чтобы помочь пациентам, предпочитающим пассивный стиль, сделать саморегуляцию эффективной, не меняя стиля. Идея здесь следующая: индивид, предпочитающий пассивный стиль саморегуляции (т. е. позволяющий другим людям или событиям регулировать его поведение), может научиться контролировать собственное поведение, умело контролируя факторы окружения. Подписание контрактов, установление крайних сроков, составление списков и расписаний, нахождение в обществе других людей – все это примеры пассивной саморегуляции.

Усиление адекватного выражения эмоций и снижение зависимости поведения от эмоционального состояния

Индивиды с ПРЛ часто неправильно сообщают о своем эмоциональном состоянии в данный момент времени, как уже упоминалось в главе 3. Хотя иногда пациенты сообщают о преувеличенных эмоциональных реакциях, в другое время они, наоборот, подавляют выражение отрицательных эмоций. Такой поведенческий паттерн можно ожидать у любого индивида, который развивался в инвалидирующем окружении. Однако индивиды с ПРЛ зачастую не осознают, что они выражают свои эмоции неадекватно; наоборот, они считают, что окружающие понимают их состояние, но «не реагируют» на их страдания. Таким образом, пациентам крайне необходимо научиться адекватно выражать свои эмоции (как вербально, так и невербально), а также оценивать степень понимания их коммуникативных усилий другими людьми.