Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Индивидам с ПРЛ также очень нелегко адекватно сообщить окружающим об испытываемых ими трудностях или некомпетентности в определенной ситуации. Частично проблема объясняется тем, что индивиды с ПРЛ зачастую не способны адекватно судить о своих возможностях; они могут думать, что не в силах справиться с ситуацией, если она вызывает у них чувство страха. Или, наоборот, они производят впечатление компетентных, хотя не имеют возможности справиться с проблемой. В результате получается совсем как в той притче, когда мальчик так часто обманывал людей и кричал «Волк!», что они перестали ему верить, и когда действительно пришел волк, никто не обратил внимания на крик мальчика. Окружающие ошибочно считают, что индивид с ПРЛ может справиться с ситуацией, хотя сам индивид чувствует, что «погибает». Всем людям, в том числе индивидам с ПРЛ, следует уметь сообщать о потребности в помощи или содействии таким образом, чтобы другие люди воспринимали и понимали это сообщение. Этой задаче посвящена значительная часть тренинга межличностных навыков.

Правило, согласно которому действие соответствует настроению, – дисфункциональная крайность, которая также характерна для индивидов с ПРЛ. Разделение поведения индивида в определенный момент времени и настроения того же момента времени необходимо для достижения первичных целей ДПТ. Именно на этом основан акцент ДПТ на перенесении дистресса и принятии жизни такой, как она есть, без необходимости ее изменения. Хотя я рассказываю о зависимости от настроения в последнюю очередь, это очень важная тема. В определенном смысле можно сказать, что вся ДПТ ориентирована на эту цель, поскольку на протяжении всего лечения устраняются (иногда наказываются) взаимосвязи между плохим настроением и соответствующим неадаптивным поведением.

Заключение

Приоритетные цели ДПТ выступают определяющими характеристиками терапии. Однако знание этих целей и умение расположить их по степени приоритетности – только первый шаг. Второй существенно важный шаг, который дается только с практикой, – способность контролировать поведение пациента в его развитии, а также распределять виды поведения по соответствующим категориям. Как только терапевт выявляет постоянные поведенческие паттерны, он может выделить связи между различными видами поведения, рассмотреть свои приоритеты и определить важнейшие на данный момент задачи. Это примерно то же самое, что научиться исполнять сложное музыкальное произведение. Сначала нужно разобраться в нотах, а уже потом садиться за рояль.

Примечания

1. Эти примеры представляют собой видоизмененные примеры, предложенные М. Бассеше (Basseches, 1984 ).

Глава 6. Структуризация терапии целевого поведения: кто лечит, что лечат и когда

Непрерывный кризис и сложность поведения, характерные для индивида с ПРЛ, часто оказываются непосильными как для самого пациента, так и для терапевта. Подчас в определенный момент времени пациент и терапевт сталкиваются с таким количеством средовых проблем и неадаптивных видов поведения, что специалисту трудно решить, как следует распределять время терапии и чему уделять внимание в первую очередь. Огромные усилия, которые пациент предпринимает для того, чтобы сосредоточить терапию на своем нынешнем кризисе, в такой ситуации не приносят плодов. Зависимость от настроения затрудняет для пациента с ПРЛ обращение к каким-либо проблемам, не связанным с его эмоциональными переживаниями в данный момент времени; радикальные способы коммуникации, вызванные эмоциональной болью, также не позволяют терапевту сосредоточиться на чем-либо другом, кроме нынешних страданий пациента. В такой ситуации помогут целевые приоритеты ДПТ, которые можно использовать в качестве критериев временно́й структуризации терапии. Если терапевт чувствует, что не может справиться с клинической ситуацией, целевые приоритеты укажут, на что обратить внимание в первую очередь.

Смысл ДПТ заключается в том, что терапевтические цели, так же как и соответствующие им приоритеты, должны быть прозрачными и конкретными. Цели, как и приоритеты, отличаются в зависимости от формы ДПТ (индивидуальная психотерапия, групповая терапия, телефонная консультация). Таким образом, необходимо, чтобы каждый специалист, обеспечивающий терапию пациента с ПРЛ, имел ясное представление о том, за какие именно цели он несет ответственность. Даже если терапевт знает, что он единственный специалист, работающий с данным пациентом, для него очень важно иметь четкое представление о приоритетах тех или иных взаимодействий с последним (например, приоритеты психотерапевтического сеанса будут очень отличаться от приоритетов телефонной консультации).