Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Мой опыт показывает, что продвижение к терапевтическим целям можно разделить на этапы. Хотя я расположила этапы терапии в хронологическом порядке (в эвристических целях), развитие терапевтического процесса обычно носит циркулярный характер. Поэтому, несмотря на то что ориентирование пациента на терапию и направленность на вероятные ожидаемые результаты терапии обычно характерно для первых нескольких сеансов, эти вопросы, вероятнее всего, сохранят актуальность на протяжении всей терапии. Первый этап работы включает поведенческий анализ и лечение суицидального поведения, препятствующего терапии поведения и поведенческих паттернов, которые серьезно ухудшают качество жизни, а также дефицита навыков. Однако для некоторых пациентов проблемы в упомянутых сферах могут сохранять приоритетность на протяжении всей терапии. Второй этап терапии, ориентированный на ослабление посттравматического стресса, иногда требует внимания с самого начала терапии; более того, подобный стресс вряд ли можно полностью устранить. Последний этап нацелен на выполнение таких задач, как самоуважение, генерализация навыков, интеграция и завершение. Однако этими проблемами также занимаются с самого начала работы в целом, и на протяжении всей терапии они время от времени выходят на первый план.

Подготовительный этап: ориентирование пациента

Насущной проблемой при работе с пограничными и парасуицидальными индивидами остается возможность преждевременного оставления терапии значительным процентом пациентов. Несколько экспериментов (Parloff, Waskow, & Wolfe, 1978 ) предоставили эмпирические доказательства того, что проведение подготовительных, с целью ориентации, сеансов коррелирует с сокращением процента пациентов, преждевременно прекращающих терапию. Поэтому первые несколько сеансов индивидуальной психотерапии посвящаются подготовке к работе. Задачи этого этапа терапии двояки. Во-первых, пациент и терапевт пытаются прийти к обоюдному информированному решению о совместной работе, которая будет способствовать достижению пациентом изменений, которых он хочет добиться в себе и своей жизни. Во-вторых, терапевт пытается изменить любые дисфункциональные представления или ожидания пациента относительно терапии, которые могут повлиять на терапевтический процесс и/или вызвать решение о преждевременном прекращении терапии.

Что касается первой задачи, пациент должен как можно больше узнать о межличностном стиле терапевта, профессиональной компетентности, терапевтических задачах и намерениях относительно проведения терапии. Терапевт обязан оказать пациенту содействие, чтобы тот смог принять информированное решение об участии в терапии, а также должен собрать достаточно информации о пациенте, чтобы решить, сможет ли он с ним работать. На этом этапе следует проводить диагностическое и оценочное интервью, а также составлять историю пациента. Что касается представлений и ожиданий пациента, связанных с лечением, специалист описывает программу работы, темп и масштабы изменений, которых можно ожидать в контексте терапии; выясняет и обсуждает представления пациента о терапевтах и психотерапии вообще; а также пытается провести «рефрейминг» психотерапии как процесса научения. Эти ориентационные сеансы подробнее описываются в главах 9 и 14.

Первый этап: приобретение базовых способностей

Как уже упоминалось, первый этап терапии сосредоточен на суицидальном поведении, препятствующем терапии поведении, важнейших типах поведения, ухудшающего качество жизни, а также на дефиците навыков. Чтобы добиться контроля над первыми двумя целями, при терапии пациентов с высокой дисфункциональностью и суицидальностью может понадобиться год или больше. Прогресс при работе над поведением, ухудшающим качество жизни, в некоторой степени зависит от того, что представляет собой это поведение. Что касается аддиктивного поведения, много времени может потребоваться только для того, чтобы добиться от пациента обязательства работать над этим поведением. Однажды у меня была пациентка с серьезной алкогольной зависимостью, которой потребовалось больше двух лет на то, чтобы решить наконец взяться за себя и приступить к работе над изменением проблемного поведения. И даже после этого пациентку арестовали за вождение в состоянии опьянения, заставили проходить принудительное двухлетнее лечение, и мне пришлось предоставить ей «отпуск от терапии», чтобы убедить ее взять на себя обязательство участвовать в терапии (стратегия «отпуска от терапии» обсуждается в главе 10).