Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Действенная стратегия при противодействии «должен» – дать механистическое объяснение причинно-следственных отношений, обращая внимание пациента на то, что у каждого события есть причина. Терапевт может привести ряд примеров нежелательного поведения, шаг за шагом показывая причины, которые вызвали данное событие. Эта стратегия направлена на то, чтобы показать: одних мыслей («Я не хочу этого») и эмоций (страх, гнев) недостаточно, чтобы предотвратить событие. Пациенту следует уяснить, что все случившееся должно было случиться, если брать самый широкий контекст действительности; в принципе, все объяснимо.

Противодействие «должен» может занимать много времени, и терапевту может потребоваться большой запас историй и метафор, чтобы добиться от пациента терапевтического инсайта. Я, например, часто использую сравнение с конвейером, по которому движутся ящики. Лента конвейера выходит из здания, ящики падают с него прямо на землю. Проезжающий мимо человек не станет кричать на ящики, чтобы они не падали, и ему не придет в голову, что можно остановить движение конвейера сильным желанием. Нужно войти в здание и посмотреть, что не так, почему ящики падают на землю. Люди с их прошлым часто напоминают здания, в которые никто не входит и не видит, что там происходит. Еще я иногда прошу пациента представить, что в руке у меня бокал с красным вином, а на полу новый белый ковер. Если я разожму руку, разве бокал не должен падать вниз, на ковер? Почему же он падает и вино разливается, если я этого не хочу? Когда пациент понимает, что я хочу сказать, я разжимаю руку с предметом, который имитирует бокал, а другой рукой на лету подхватываю его внизу, у пола. Чтобы бокал не упал и вино не вылилось на ковер, нужно действовать – поймать бокал, если рука разжалась.

Очень важно абстрактно, в общих чертах объяснять эти принципы в начале терапии и добиваться согласия пациента с этими абстрактными принципами. Если применяется тренинг навыков, эти принципы обсуждаются во время освоения пациентом навыков психической вовлеченности и перенесения дистресса. Чтобы пациент принял идею о том, что некритическое отношение предпочтительнее критического, почти всегда требуется тщательное обсуждение этой идеи. Позже терапевт сможет ссылаться на эти принципы, напоминая пациенту, что он уже согласился с ними, и может дать совет по их применению в том или ином случае. По мере терапевтического прогресса пациент начнет следить за собой и своими «должен». Само собой разумеется, это поведение пациента следует поощрять и подкреплять.

4. Принятие «должен»

Часто для того, чтобы случилось определенное событие, сначала должно произойти другое событие. («Если А , то Б »; «Если не А , то не Б ».) Уместно употреблять термин «должен» в утверждении, что должно иметь место одно событие, чтобы случилось второе. Таким образом, адекватной будет следующая формулировка: «А должно произойти, чтобы вызвать Б ». Очень важно, чтобы терапевт принял предпочтения пациента относительно его собственного поведения. Часто пациент предпочитает вести себя определенным образом или хочет добиться определенных результатов, требующих соответствующих поведенческих паттернов. В этих случаях терапевт должен быть готов к тому, чтобы принять «должен» пациента и сообщить ему об уместности его предпочтений. Совместными усилиями терапевт и пациент могут изучить смысл последовательности «должен, чтобы…». Иногда пациент может неверно понимать ситуацию («А не нужно, чтобы произошло Б »). В других случаях понимание пациента может быть вполне правильным. Тогда терапевт должен отыскать в поведении пациента тот самый «золотой самородок», о котором я упоминала.

5. Разочарование

Терапевт легко может увлечься искоренением «должен», не осознавая при этом того, что очень важно избегать непризнания вполне объяснимого разочарования пациента в своем собственном поведении. В контексте любой короткой дискуссии терапевту очень важно чередовать валидацию событий как вполне объяснимых и валидацию разочарования пациента, в равной мере объяснимого. Некоторое поведение одновременно и должно, и не должно иметь место. Если это случается, возникает адекватная реакция – разочарование.

Стратегии когнитивной валидации