Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Интенсивные эмоции могут вызвать соответствующие мысли, воспоминания и образы; и наоборот – мысли, воспоминания и образы могут оказывать мощное влияние на настроение. Поэтому при возникновении интенсивной эмоциональной реакции часто возникает порочный круг: эмоция активирует воспоминания, образы и мысли, а также воздействует на восприятие и обработку информации, что в свою очередь подпитывает эмоциональную реакцию, не давая ей угаснуть. В таких случаях искажения могут заменить для пациента реальность, задавая тон многим (если не большинству) взаимодействиям и реакциям индивида на события. Однако не все зависящие от настроения мысли, ощущения, ожидания, воспоминания и допущения следует считать дисфункциональными или искаженными. Это очень важный момент при проведении ДПТ.

ДПТ не предполагает, что проблемы индивидов с ПРЛ возникают прежде всего из дисфункциональных когнитивных стилей, ошибочных интерпретаций и искажений событий, а также неадаптивных глубинных допущений или когнитивных схем. Поскольку пациентам с ПРЛ иногда свойственно искажать, преувеличивать или выборочно запоминать события, окружающие их люди (включая терапевта) склонны полагать, что мышление и восприятие пациентов с ПРЛ всегда неадекватны, или же думают, что при конфликте точек зрения ошибочным, вероятнее всего, окажется мнение пациента с ПРЛ. Такие предположения особенно вероятны в том случае, когда нет полной информации о событиях, вызвавших определенную эмоциональную реакцию индивида, т. е. стимулы, активировавшие реакцию пациента, неизвестны. Особенно когда индивид с ПРЛ переживает сильные эмоции, окружающим может показаться, что он искажает события. Не может быть, чтобы все было настолько плохо. Ошибка здесь в том, что оценка подменяется предположениями; гипотезы и интерпретации подменяют анализ фактов. Личная интерпретация другого человека принимается как свидетельство реальных фактов. Подобный сценарий воссоздает инвалидирующее окружение.

Задача терапевта при когнитивной валидации – опознать, вербализировать и понять выраженные и невыраженные мысли, убеждения, ожидания и стоящие за ними глубинные предположения и правила, а также найти и отразить их сущностный смысл – всех или некоторых из них. Стратегии «улавливания мыслей», выявления предположений, ожиданий и определяющих поведение индивида правил, особенно если действие этих правил не осознается, мало отличаются от принципов, описанных такими представителями когнитивной терапии, как А. Бек и его коллеги (Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Существенное различие заключается в том, что задача ДПТ состоит в валидации, а не эмпирическом или логическом опровержении.

Пациент с ПРЛ обычно воспитывается в такой семье, где его восприятие реальности зачастую не признается. Задача пациента, таким образом, заключается в том, чтобы научиться различать, когда его восприятие, мысли и убеждения умест ны, а когда нет, – когда он может себе доверять, а когда доверять себе нельзя. Задача терапевта – содействовать ему в этом. Полное сосредоточение на иррациональных убеждениях, допущениях и когнитивных стилях даст обратный эффект: пациент останется в неведении относительно того, когда именно его ощущения и мысли адаптивны, функциональны и уместны, и могут ли они быть такими вообще. Стратегии когнитивной валидации описаны ниже, краткое изложение этих стратегий дается в табл. 8.3.

Таблица 8.3. Стратегии когнитивной валидации

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ процессов его мышления (автоматические мысли, основополагающие допущения) – обращая на них внимание пациента или используя сократический диалог:

• терапевт выявляет конструкты, используемые пациентом для организации своего мира;

• терапевт выявляет смысл, который пациент приписывает событиям;

• терапевт выявляет основополагающие допущения пациента относительно себя и мира;

• терапевт помогает пациенту наблюдать и описывать свой «патологический» опыт;

• терапевт слушает пациента и обсуждает его точку зрения с некритическим отношением.

Помощь пациенту в оценке фактов и РАЗЛИЧЕНИИ СОБЫТИЯ И ЕГО ИНТЕРПРЕТАЦИИ.

Поиск «КРУПИЦ ИСТИНЫ» в восприятии событий пациентом:

• если это уместно, терапевт использует взаимодействие с пациентом, демонстрируя последнему, что хотя понимание действительности может не быть совершенным, оно не обязательно должно быть ущербным.

ПРИЗНАНИЕ «МУДРОГО РАЗУМА»; терапевт сообщает пациенту, что интуитивное знание может быть столь же истинным, как и проверяемое опытом знание.

УВАЖЕНИЕ ИНЫХ ЦЕННОСТЕЙ; терапевт не настаивает на преимуществе своих ценностей по сравнению с ценностями пациента.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• навязывание определенного набора ценностей или философской точки зрения на действительность и истину;

• представление жесткой модели событий;

• неспособность терапевта увидеть действительность с точки зрения пациента.

1. Наблюдение и описание мыслей и допущений