Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Направляющее ободрение иногда воспринимается пациентами как непризнание их проблем. Если бы терапевт понимал, насколько серьезны проблемы пациента и как они парализуют его силы и способности, то не смог бы поверить, что пациент способен измениться или справиться с чем-либо, что от него требуется. Применяя стратегию ободрения, терапевт верит в то, что пациент способен спасти себя; пациент, наоборот, часто считает, что спасти его могут только другие люди. В этой ситуации необходимо уравновесить признание трудностей в достижении прогресса и реалистические ожидания, с одной стороны, надеждой и уверенностью в реальной возможности изменений – с другой. Направляющее ободрение должно быть приправлено эмоциональной валидацией и большой дозой реализма. Без этих составляющих направляющее ободрение может оказывать отрицательное воздействие. Таким образом, терапевту нужно быть достаточно проницательным, чтобы видеть серьезность проблем пациента, и в то же время никогда не оставлять надежды на то, что эти проблемы в конце концов можно преодолеть. Терапевт ободряет пациента, направляя его к тем целям, достижение которых для него реально, и учитывает индивидуальные различия в возможностях. Некоторые конкретные техники направляющего ободрения кратко описаны в табл. 8.4 и подробнее обсуждаются в следующих разделах.

Таблица 8.4. Стратегии направляющего ободрения

Выражение уверенности в том, что пациент ДЕЛАЕТ ВСЕ ОТ НЕГО ЗАВИСЯЩЕЕ.

ПООЩРЕНИЕ и активное выражение надежды:

• терапевт выражает веру в то, что пациент добьется успеха;

• терапевт говорит пациенту, что тот в состоянии справиться с проблемой или ситуацией;

• терапевт говорит пациенту: «Вы сможете!»

Сосредоточение на СПОСОБНОСТЯХ пациента:

• терапевт переключает внимание пациента с проблемных паттернов реагирования на сферу способностей;

• терапевт сопровождает конфронтацию сообщениями о сильных сторонах пациента, критика уравновешивается похвалой;

• терапевт выражает уверенность в том, что пациент обладает всем необходимым для преодоления трудностей и построения качественной жизни;

• терапевт признает существование «мудрого Я» пациента, ссылается на него и выражает свою веру в него;

• терапевт выражает веру в то, что они с пациентом работают в команде;

• терапевт валидирует эмоции, мысли и поведение пациента.

ОПРОВЕРЖЕНИЕ И МОДУЛИРОВАНИЕ ВНЕШНЕЙ КРИТИКИ:

• терапевт указывает на то, что критика зачастую неадекватна и что даже адекватность критики не говорит о безнадежном состоянии ситуации или пациента;

• терапевт сообщает пациенту, что он на его стороне.

ПОХВАЛА И УТЕШЕНИЕ пациента.

РЕАЛИСТИЧНОСТЬ ожиданий терапевта относительно пациента; работа с опасениями пациента по поводу неискренности терапевта.

ДОСТУПНОСТЬ терапевта для пациента в кризисных ситуациях.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт необоснованно генерализирует и переоценивает способности пациента;

• терапевт использует направляющее ободрение, чтобы «избавиться» от пациента;

• терапевт называет пациента «манипулятором» или обвиняет его в «притворстве», «лени» и т. п., говоря это ему лично или другим терапевтам во время консультативных встреч по обсуждению клинических случаев.

1. Положительная установка

Одна из наиболее деморализующих ситуаций, с которыми сталкивается пациент с ПРЛ, – когда другие люди объясняют отсутствие у него прогресса или его неэффективное поведение отсутствием мотивации или недостаточными усилиями с его стороны. Как уже упоминалось в главе 4, основополагающее допущение ДПТ состоит в том, что пациент хочет улучшить свою жизнь и делает в этом направлении все от него зависящее. Полезно время от времени говорить пациенту, что терапевт знает о его желании измениться к лучшему и что он старается изо всех сил. Подобные комментарии больше всего необходимы в том случае, когда пациент сомневается в своем желании добиваться улучшений или утверждает, что смог бы добиться лучших результатов. Почти во всех случаях слова пациента о том, что он смог бы добиться лучших результатов, должны сопровождаться контраргументом терапевта о том, что пациент сделал все возможное. Такая стратегия непосредственно вытекает из стратегий поведенческой валидации, описанных выше.

Поддержание этого убеждения – что пациент старается изо всех сил – одновременно очень важно и очень проблематично. Часто у специалиста возникает чувство, что пациент пытается им манипулировать или сопротивляется. Я поддерживаю ориентацию (свою и моих коллег из консультативной группы по обсуждению клинических случаев) на направляющее ободрение (чтобы избежать ориентации на наказание) с помощью следующей истории.