Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Представьте, что вы только что побывали в эпицентре ужасного землетрясения. Все вокруг горит. Полицейские, пожарные, спасатели заняты работой, и никому нет до вас дела. Ваш ребенок, дороже которого для вас нет ничего на свете, еще жив, но не может выбраться из-под обломков здания. Там есть небольшая щель, через которую девочка могла бы выбраться наружу. Если бы она подползла достаточно близко к этой щели, чтобы вы могли схватить ее и вытащить из-под обломков, она была бы спасена. Щель слишком узка для вас – вы не можете проникнуть внутрь. Дорога́ каждая секунда. Только что объявили, что все должны покинуть территорию, на которой вы находитесь, потому что ожидается повторный толчок, и тогда вниз обрушатся уцелевшие остатки здания. Вы ищете какую-нибудь палку или что-нибудь еще, чтобы просунуть в щель и зацепиться за платье вашей дочки, но безуспешно. Ребенок плачет и зовет вас. У нее сломаны ноги! Вы не сможете до нее достать, если она сама к вам не подползет. Вам бы пришло в голову, что ваш ребенок пытается вами манипулировать или просто упрямится? Вы бы стали сидеть и ждать, рассуждая, что он сам выберется наружу, если захочет? Наверное, нет. Что бы вы стали делать? Стали бы подбадривать свою дочку. Говорить с ней, настаивать, умолять, сюсюкать, угрожать, давать указания, отвлекать внимание – все это (в соответствующем контексте, с соответствующими модуляциями и в соответствующем тоне) будет направляющим ободрением.

2. Поощрение пациента

Поощрение пациента означает выражение уверенности в том, что он в конце концов преодолеет свои трудности, сможет добиться желаемого поведения, справиться с данной ситуацией и т. п. По сути, это сообщение пациенту надежды на то, что он сможет добиться желаемых результатов. Поощрение может быть конкретным («Я знаю, что вы можете прекрасно справиться с предстоящим интервью с работодателем») или общим («Я знаю, что со временем вы преодолеете свои проблемы и заживете полноценной жизнью»). Поощрение может выражать веру в способности пациента добиться изменений или справиться с проблемой в пределах короткого периода времени («Я уверен, что этим вечером вы сможете обойтись без спиртного») или в долговременном плане («Я уверен, что в конце концов вы избавитесь от пристрастия к алкоголю»). Как бы ни выражалось поощрение, для терапевта крайне важно не терять веру в пациента, а также непосредственно выражать свою надежду и уверенность.

Одна из самых распространенных ошибок, которую допускают как пациенты, так и терапевты, – недооценка реальных способностей и сил пациента. Некоторые терапевты, подобно своим подопечным, мечутся от недооценки к переоценке. Очень важно, чтобы поощрение было основано на реалистической оценке способностей пациента, а не зависело от настроения терапевта. Обычно полезно поощрять пациента сделать немного больше того, что он может сделать с легкостью. Таким образом, терапевт поощряет пациента делать нечто такое, что для него трудно. Вера в то, что пациент сможет с чем-то справиться, совсем не означает веры в то, что ему это будет легко. Часто пациент полагает, что не справится. В таком случае терапевт должен уравновесить направляющее ободрение, с одной стороны, и валидацию самоощущения пациента и его собственных способностей – с другой. Терапевт должен умело переходить от «Я думаю, сейчас вы сможете это сделать» к «Я думаю, вы сможете этому научиться».

Если пациент сопротивляется поощрению, обвиняя терапевта в непонимании, терапевт должен проанализировать поставленные им требования, не слишком ли они жесткие и определенные. В этом случае полезно вернуться к более общей форме поощрения и просто сказать, что терапевт верит в пациента, уверен в нем или верит в то, что он найдет какой-то выход из ситуации. Может быть полезно обсудить с пациентом дилемму, которая возникнет, если пациент будет все время принимать веру терапевта в его силы за непонимание. Что же в таком случае остается делать терапевту? Перестать верить в пациента?

3. Сосредоточение на способностях пациента

Терапевт может излишне сосредоточиться на помощи пациенту в достижении осознания и понимания собственных неадаптивных паттернов мышления, проблемных эмоций и дисфункциональных поведенческих паттернов. Поэтому очень важно, чтобы сосредоточение на проблемах сменялось сосредоточением на поощрении способностей пациента. Полезно при этом обращать внимание пациента на его конкретные способности.

У пациента есть все, чтобы добиться успеха