Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Иногда пациент реагирует на направляющее ободрение, заявляя, что ему трудно поверить в искренность терапевта. Первым откликом должно быть признание недостатка или отсутствия доверия. Правила терапии настолько отличаются от правил других отношений, что неуверенность пациента вполне понятна. По крайней мере, непонятно, имеют ли похвала, поощрение и направляющее ободрение терапевта такое же значение и такую же ценность, как и эквивалентное поведение со стороны членов естественного окружения пациента. В конце концов, терапевту ведь платят за то, чтобы он хвалил, поощрял и направлял пациента. Чтобы завоевать доверие пациента, необходимо время, и признание этого факта может быть действенным средством валидации пациента.

Во-вторых, очень важно, чтобы при направляющем ободрении терапевт оставался реалистом. Чтобы объяснить это членам своей консультативной группы по обсуждению клинических случаев, я развиваю пример с ребенком, оказавшимся под обломками здания.

Вернемся к ситуации с землетрясением. Теперь известно, что ноги ребенка придавлены огромной плитой, которая сломала кости девочки и пригвоздила ее к земле. Стали бы вы настаивать на том, чтобы она ползла, и убеждать, что она может это сделать? Нет, вы бы стали ее успокаивать. Вы бы стали ее утешать. Вы стали бы просить о помощи других людей или остались бы рядом с девочкой, несмотря на грозящую вам опасность. Именно такой баланс необходим при направляющем ободрении.

Эффективность направляющего ободрения зависит от реалистичности целей. Бесполезно говорить пациенту, что он может сделать все, что захочет, если в данной ситуации его шансы на достижение хотя бы минимального успеха ограничены. Хотя уверенность терапевта в общей способности пациента к преодолению трудностей всегда оправдана, вера в способность пациента к достижению определенных целей должна выверяться реальным положением дел.

7. Необходимость оставаться рядом с пациентом

Если спортивная команда ведет в счете, тренер все-таки не покидает стадион, а ждет окончания игры. Точно так же важно, чтобы терапевт всегда был достаточно близко, чтобы помочь пациенту, когда он попадет в сложную ситуацию. Если терапевт говорит пациенту, что он может сделать что-то самостоятельно, после чего оставляет его одного, вместо того чтобы остаться рядом, вполне понятно, что пациенту будет трудно доверять такому терапевту. Большинство занятых людей избавляются от других, говоря им: «Я вам не нужен» или «Вы без меня справитесь». Поэтому терапевту следует быть очень внимательным, чтобы избежать подобной привычки.

Заключение

Важность валидации в ДПТ трудно переоценить. Многие проблемы в терапии возникают из-за недостаточной валидации и чрезмерного акцента на изменении. Общее правило – помнить о том, что всякая стратегия изменения должна сопровождаться валидацией. Зачастую чрезмерный акцент на изменении вызван желанием клинициста как можно быстрее облегчить страдания пациента; терапевту, как и пациенту, трудно переносить дистресс. Валидация в ДПТ выполняет многие функции. Валидация успокаивает пациента в трудные периоды. При умелом использовании валидация укрепляет терапевтический контакт пациента и терапевта. Пациент чувствует понимание и поддержку со стороны терапевта. Терапевт повышает свою эмпатию. Валидация со стороны терапевта учит пациента не отступать именно в тот момент, когда он уже готов сдаться.

Глава 9. Базовые стратегии: решение проблем

Стратегии решения проблем относятся к основным стратегиям изменения в ДПТ. Любые виды дисфункционального поведения – как в контексте психотерапевтических сеансов, так и вне их – рассматриваются в ДПТ как проблемы, требующие разрешения (или, с другой стороны, как неправильные решения возникающих проблем). Стратегии решения проблем при работе с пограничными индивидами рассчитаны на стимуляцию активного подхода для противостояния пассивным реакциям и беспомощности, характерным для данной категории пациентов.

Уровни решения проблем

Первый уровень

На первом уровне вся программа ДПТ может рассматриваться как метод решения проблем. Проблема, которую нужно решить, – жизнь пациента в целом; способ разрешения – использование ДПТ. Эффективность решения проблем в данном случае зависит от того, насколько ДПТ подходит для работы с данным индивидом. Эмпирические данные показывают, что ДПТ лучше всего подходит для лечения пациентов с ПРЛ, находящихся в тяжелом состоянии. ДПТ может подходить или не подходить для работы с другими категориями пациентов.

Второй уровень