Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Поведенческий анализ требует цепного анализа событий и ситуативных факторов, предшествующих определенной проблемной реакции и следующих за нею. Это подробный анализ, при котором большое внимание уделяется воздействию на окружение когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций пациента. Стратегии инсайта, отделенные от поведенческого анализа условно, для удобства рассмотрения, включают наблюдение и обозначение поведенческих паттернов и особенностей ситуации во времени. Анализ проблемы проводится в некритической форме, при этом уделяется внимание тенденции пациента испытывать панику и одновременно выносить жесткие, безапелляционные суждения всякий раз, когда поведение или результаты поведения не соответствуют ожидаемым или желаемым. Как правило, цель этих суждений меняется, пациент переключается (подчас с молниеносной быстротой) с себя как виновника проблем на среду или других людей как единственный источник проблемы. И в первом, и во втором случае терапевт дает пациенту дидактическую информацию о характеристиках поведения людей в целом и индивидов с ПРЛ в частности. Эта информация нормализует поведение пациента и служит источником гипотез относительно факторов, поддерживающих поведение пациента, а также факторов, которые могут способствовать процессу изменения. Вторая стадия решения проблем начинается с выработки и оценки альтернативных решений, которые могут быть использованы в будущем. Как только определяется диапазон решений, терапевт и пациент выясняют, что требуется для практической реализации процедур изменения, т. е. терапевт ориентирует пациента на изменение. Наконец, терапевт и пациент принимают на себя обязательство применять выработанные решения. Я говорю о стратегиях обязательств в последнюю очередь для удобства объяснения; фактически стратегии обязательств предваряют, сопровождают процедуры изменения и следуют за ними.

Стратегии поведенческого анализа

Поведенческий анализ – один из наиболее важных и сложных для применения комплексов стратегий в ДПТ. Многие (если не все) терапевтические ошибки – это ошибки в оценке, т. е. это реакции терапевта, основанные на неверном понимании и оценке определенной проблемы. Поведенческий анализ – первый шаг в решении проблем. Лечение любого нового пациента или любого нового проблемного поведения данного пациента требует соответствующего поведенческого анализа, который будет основанием для выбора адекватного терапевтического вмешательства. Кроме того, появление (или исчезновение) целевого проблемного поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами, а также неудачи самоконтроля (например, безуспешные попытки усилить позитивное и ослабить негативное поведение) либо проблемы в самом терапевтическом процессе требуют прежде всего применения поведенческого анализа.

Цель поведенческого анализа – выяснить, в чем состоит проблема, что ее вызвало, что мешает ее разрешению и какие вспомогательные средства, способные помочь в ее разрешении, имеются в наличии. В некоторых случаях эта информация может быть отчасти известной или логически выводимой. Поэтому процесс поведенческого анализа может быть кратковременным и включать всего несколько вопросов либо достаточно продолжительным и требовать целого психотерапевтического сеанса или даже нескольких сеансов. И в первом, и во втором случае самое главное – эмпирическая проверка либо догадок терапевта, основанных на опыте общения с данным пациентом, либо гипотез, основанных на определенных научных концепциях; в определенном смысле это противовес предубеждениям терапевта. Поэтому небрежность или поспешность при проведении поведенческого анализа недопустимы. Исключениями могут быть лишь случаи, когда необходимо срочное вмешательство, даже не обоснованное предварительной оценкой; когда другие виды деятельности очевидно более приоритетны или когда терапевт полностью уверен в своей оценке данной ситуации.