Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Хорошее настроение повышает способность индивида разрабатывать множественные, альтернативные истолкования определенной ситуации и находить взаимосвязи и сходство между ними или различия в зависимости от ситуации (Murray, Sujan, Hirt, & Sujan, 1990; Showers & Cantor, 1985 ). Эти способности в свою очередь выступают необходимым условием для сотрудничества с терапевтом при анализе и интерпретации поведенческих паттернов. Хорошее настроение также повышает креативность, в том числе генерирование решений проблем (Isen, Daubman, & Nowicki, 1987; Isen, Johnson, Mertz, & Robins, 1985 ). Индивиды в хорошем настроении, когда их просят придумать решения определенных проблем, организуют информацию не так, как другие, обнаруживают такие связи и отношения, которые не видят в другом эмоциональном состоянии, а также используют более творческие и интуитивные когнитивные стратегии (Fiedler, 1988 ). Оценка результатов, связанных с определенными моделями решения проблем, также зависит от настроения. Например, субъективная оценка риска и вероятности положительного или отрицательного исхода связана с соответствующим настроением индивида в момент оценки (обзор литературы по данному вопросу можно найти в: Williams, 1993 ).

Все эти моменты очень важно помнить при использовании стратегий решения проблем в работе с пограничными пациентами. В частности, терапевту нужно быть готовым к тому, что решение проблем зачастую будет проходить медленнее и окажется более трудным, чем при работе со многими другими категориями пациентов. Особенно важной может быть потребность в сочувствующем понимании и терапевтических вмешательствах, направленных на повышение настроения во время решения проблем. Эффективность стратегий валидации отчасти зависит от их способности повышать настроение. Понимание этой закономерности терапевтом и мысленное напоминание об этом себе при работе с пациентом может предупредить неадекватные интерпретации пассивности пациента в решении проблем или отрицательного отношения к предлагаемым решениям как нежелания изменяться или недостаточного старания.

Первоочередная задача терапевта – сориентировать пациента на осмысление неадаптивного поведения как фактического результата неадекватных попыток разрешения проблем. С помощью терапевта эти проблемы можно разрешить более функциональным и адаптивным способом. Шесть групп проблемно-ориентированных стратегий, которые обсуждаются в настоящей главе (поведенческий анализ, стратегии инсайта, дидактические стратегии, анализ решений, ориентирующие стратегии и стратегии обязательств), могут применяться повторно по мере возникновения или представления новых проблем. В некоторых случаях при работе над одной и той же проблемой варьируется набор стратегий и/или происходит повторение некоторых элементов (иногда многократно). Применение стратегий решения проблем в более широкой ситуации выбора ДПТ как терапевтического метода для определенного индивида подробнее обсуждается в главе 14.

Обзор стратегий решения проблем

Процесс решения проблем включает две стадии: 1) понимание и принятие имеющейся проблемы и 2) попытка выработать, оценить и внедрить альтернативные решения, которые могли быть использованы или могут использоваться в подобных проблемных ситуациях в будущем. Стадия принятия подразумевает поведенческий анализ, стратегии инсайта и дидактические стратегии; вторая стадия, нацеленная на изменение, подразумевает анализ решений, ориентирующие стратегии и стратегии обязательств.

Хотя это может показаться само собой разумеющимся, решение проблем прежде всего требует принять факт существования проблемы. Как уже упоминалось, терапевтическое изменение возможно только при принятии существующего положения вещей. Что касается индивидов с ПРЛ, решение проблем чрезвычайно затрудняется из-за характерной тенденции этой категории пациентов отрицательно воспринимать себя, а также их неспособности регулировать последующий эмоциональный дистресс. С одной стороны, пациентам с ПРЛ трудно правильно определять средовые проблемы. Как правило, они склонны считать себя в определенной степени виноватыми и ответственными за возникновение этих проблем. С другой стороны, эта воспринимаемая вина настолько невыносима, что пациенты нередко реагируют на нее, подавляя процессы самоанализа. Часто необходимы многократные попытки исправления ошибок в диалектическом мышлении, которые могли привести к описанной выше позиции пациента и ее эмоциональным последствиям, прежде чем он сможет признать факт существования болезненных проблем. Стратегии валидации, описанные в главе 8, а также стратегии негативной коммуникации, описанные в главе 12, способствуют этому процессу без подкрепления суицидального или иного экстремального поведения.