Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Направленность определения проблемы зависит от ряда факторов. На первом уровне («Уровни решения проблем», см. выше), когда терапия начинается или когда ее цели или задачи еще не установились, терапевт ориентируется на иерархию целей (глава 6, табл. 6.1). Проблемы изучаются по всем семи направлениям: суицидальное поведение; препятствующее терапии поведение; поведение, ухудшающее качество жизни; дефицит поведенческих навыков; реакции посттравматического стресса; проблемы с самоуважением; трудности достижения индивидуальных целей. На втором уровне решения проблем, когда терапевтический процесс набирает ход, направленность оценки определяется расположением целей в иерархии ДПТ. Таким образом, на первом этапе терапии любые виды суицидального поведения, а также препятствующего терапии или ухудшающего качество жизни поведения, имевшие место в промежутке между предыдущим и нынешним сеансами, расставляются в порядке приоритетности. На втором этапе терапии объектом анализа становятся реакции посттравматического стресса. На последнем этапе терапии проводится наблюдение и работа с факторами, препятствующими самоуважению и достижению индивидуальных целей. Здесь, если отсутствует приоритетное проблемное поведение, пациент самостоятельно составляет повестку дня и определяет направленность сеанса.

Этот процесс приближения к подлежащей анализу проблеме отличается от поведенческого метода формулирования клинического случая А. Турката (Turkat, 1990) тем, что наиболее приоритетные цели – это не столько «первичные» проблемы, которые могут рассматриваться как причины всех остальных симптомов, сколько проблемы, которые представляют наибольшую непосредственную угрозу жизни, терапии и минимальному качеству жизни (именно в таком порядке). С точки зрения ДПТ, оценка любой проблемы вскоре выведет на «первичную» проблему благодаря взаимосвязям между поведенческими системами и проблемами, установленным в ходе многократно проведенного поведенческого анализа. Приближение к этим первичным проблемам зависит от проведения тщательного цепного анализа, о котором мы поговорим позже.

Поведенческая формулировка проблемы

Хотя в некоторых случаях проблема, требующая разрешения, заключается в поведении окружения, а не пациента, задача терапии – сформулировать проблему с помощью описания некоторых аспектов чувств, мыслей или действий пациента либо терапевта. Например, если супруг пациентки применяет к ней физическое насилие, проблему можно сформулировать как неприятие ситуации пациенткой. Конечное решение может заключаться либо в разводе, либо в таких действиях, которые заставят супруга прекратить насилие или обеспечат контроль над поведением супруга со стороны других людей. Квалифицируя поведение пациентки, которое подразумевает отсутствие действий, направленных на расторжение супружеских отношений или изменение поведения супруга, как проблему, я вовсе не исключаю дисфункциональность, неадаптивность и отрицательное подкрепление со стороны окружения. Тем не менее, определяющая характеристика любой психотерапии взрослых, в том числе ДПТ, состоит в том, что главный акцент делается на поведении индивида в определенной ситуации, а не на ситуации как таковой.

Как я уже упоминала, пациент с ПРЛ часто предлагает решение проблемы (например «Я покончу с собой»), не будучи способным идентифицировать саму проблему. Пациент может представлять чрезвычайно болезненные эмоции или обсуждать случаи отрицательного подкрепления со стороны окружения, будучи не в состоянии обозначить такие события как проблемные ситуации, подлежащие изменению. В других случаях пациент описывает ситуацию или событие настолько расплывчато и неопределенно, что трудно вычленить в этом описании проблему как таковую. В любом случае терапевт должен объяснить пациенту, что первая задача – дать четкую поведенческую формулировку проблемы. Зачастую пациенты не хотят обсуждать проблемы в подобном ключе; в таких случаях терапевту следует еще и еще раз объяснить пациенту, как проявляется проблемное поведение. Однако, как уже упоминалось в главе 8, для терапевта очень важно не считать само собой разумеющимся, что проблема заключается в искажении ситуации пациентом, а не в отрицательном подкреплении со стороны самой ситуации.

Специфическое описание проблемы

Определение проблемы должно быть конкретным, а не общим. Описание проблемы как «постоянное чувство грусти» слишком общее. Сказать, что проблема заключается в «постоянной депрессии», будет более конкретным описанием, но все же недостаточным. Цель – точно и подробно описать то, что индивид подразумевает под словами «постоянная» и «депрессия». Таким образом, как только проблемный поведенческий паттерн определяется в общем, терапевт должен получить точное описание этого поведения с точки зрения его содержания (что именно делал пациент), частоты (со времени предыдущего сеанса) и интенсивности (т. е. силы или глубины поведения).