Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

При этом перед терапевтом стоит несколько задач. Во-первых, ему необходимо выявить события, которые могут автоматически вызывать неадаптивное поведение или служить побуждающими факторами. Эмоциональные реакции в особенности, но также и другие виды поведения, могут контролироваться прежде всего посредством их условнорефлекторных связей с событиями. Во-вторых, терапевт должен выявить поведенческий дефицит, который мог обусловить проблемные реакции. Если парасуицид – это «крик о помощи», вполне возможно, что альтернативное поведение поиска помощи недоступно пациенту. В-третьих, терапевту нужно вычленить события в окружении либо в первичных реакциях индивида (страхи, представления, несовместимые виды поведения), которые могли препятствовать более адекватному поведению. Наконец, терапевту необходимо получить общее представление о том, как пациент приходит к дисфункциональным реакциям, а также о возможных альтернативных путях, которые пациент мог бы выбрать.

На чем следует остановиться? Цепной анализ требует информации о событиях, которые привели к проблемному поведению (антецеденты), а также информации о последствиях поведения (консеквенты). Наиболее значимые последствия – те, которые могут воздействовать на проблемное поведение, поддерживая, укрепляя или усиливая его (подкрепляющие факторы). Сюда может относиться протекание предпочтительных событий, отсутствие или прекращение отрицательного подкрепления либо возможность выбора предпочтительного поведения. Подобным образом терапевту необходимо установить последствия, которые могут сыграть важную роль в ослаблении или устранении проблемного поведения.

Как и в отношении событий, предшествующих поведению, терапевт должен получить информацию о внешних (влиянии поведения на внешнее окружение или внешние отношения) и внутренних (эмоции, телесные ощущения, действия, образы, мысли, предположения и ожидания) событиях. Очень важно добыть информацию как о самих событиях, так и об их значении или привлекательности для пациента. Терапевту понадобятся определенные знания элементарных принципов подкрепления. Например, непосредственные результаты, по всей вероятности, окажут большее влияние на поведение, чем отдаленные во времени результаты. Периодическое подкрепление может быть мощным средством повышения сопротивляемости и устойчивости поведения. Наказание подавляет поведение, но если другая, потенциально подкрепляющая реакция недоступна, данное поведение после прекращения наказания обычно возобновляется.

Задача при этом – точно установить функцию поведения, или, другими словами, определить, какую проблему решает данное поведение. Самый важный момент, который при этом следует помнить, – пациент может не осознавать ни функции поведения, ни того, какие из многочисленных его последствий играют роль в поддержании поведения. Это относится к большинству видов поведения большинства людей; поведенческое научение происходит в основном неосознанно. (Или, с другой точки зрения, научение в основном имплицитно, а не эксплицитно.) В равной мере важно помнить о том, что говорить о поддержании поведения за счет последствий – совсем не то же самое, что говорить о действиях пациента «с целью» добиться таких последствий. Например, студенты могут повлиять на местоположение преподавателя в аудитории или на содержание его лекции, просто улыбаясь и кивая всякий раз, когда преподаватель приближается к выбранному месту или говорит на определенную тему. Однако означает ли это, что преподаватель изменяет свое поведение, чтобы добиться улыбок и одобрительных кивков от своих студентов? Компьютер можно запрограммировать таким образом, чтобы его «поведение» менялось в зависимости от последствий, но значит ли это, что компьютер действует, чтобы добиться определенных последствий? Однако именно приписываемый пациентам мотив действий «с целью» часто подрывает готовность пациентов к анализу влияния последствий на их поведение – прежде всего потому, что мотив «с целью» часто высосан из пальца, не соответствует действительному опыту пациента и имеет отрицательное значение. Объяснение этих моментов – очень важная часть терапии (я вернусь к этому позже, при обсуждении дидактических стратегий).

Проведение краткого цепного анализа поведения, проявляющегося во время сеанса