Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

С чего начинать? Поскольку неадаптивное поведение рассматривается как средство решения проблемы, хороший способ найти начало цепочки – спросить пациента о том, когда возникла проблема. Неадаптивное поведение для удобства анализа рассматривается как явление, имеющее начало, середину (рассматриваемое поведение) и конец. Мой опыт показывает, что пациент обычно может указать (хотя бы приблизительно), когда началось данное явление. Однако главное – вычленить в среде то событие, которое вызвало цепочку проблемного поведения пациента. Хотя зачастую события, обусловливающие поведение, плохо поддаются выявлению, устанавливать их необходимо. Общая задача – найти связи между поведением пациента и средовыми событиями, особенно теми, которые влияют на его поведение (это влияние может не осознаваться самим пациентом). Например, пациент может просто проснуться с чувством безнадежности и желанием наложить на себя руки, или пациент может быть не в состоянии выявить средовые факторы, которые вызвали беспокойство. Тем не менее терапевт должен получить удовлетворительное описание событий, совпадающих с началом проблемы, даже если эти события, на первый взгляд, не имеют отношения к поведению пациента. Вместо того чтобы спрашивать: «Что стало причиной этой проблемы?», терапевт должен формулировать вопрос следующим образом: «Что спровоцировало эту проблему?» или «Что происходило в момент возникновения проблемы?». Клиницисты, не имеющие достаточной подготовки в сфере поведенческой терапии, как и пациенты, могут столкнуться с искушением преждевременного прекращения этих поисков. Если же терапевт проявит настойчивость и терпение, со временем может выявиться паттерн событий, имеющих отношение к возникновению проблемы.

Восстановление звеньев. Самое главное здесь в том, что терапевт должен заниматься небольшими единицами поведения – образно говоря, отдельными звеньями цепочки. Многие терапевты, и в этом заключается распространенная проблема, предполагают, что видят связи между одной поведенческой реакцией и следующей, поэтому им не удается обнаружить многие звенья цепи, которые могут оказаться важными. Как только терапевт и пациент находят начало цепочки, специалист должен получить очень подробную информацию о том, что происходило вокруг и каким было поведение пациента в то время, которое соответствует началу проблемы. Под «поведением» пациента я подразумеваю действия, чувства (эмоции и ощущения), мысли (ожидания и допущения) и воображение.

Когда описано одно звено, следует спросить: «Что было после этого?» Необходимо описание поведенческих и средовых событий, соответствующих каждому звену цепочки. И пациент, и специалист зачастую могут испытывать желание перескочить через несколько звеньев. При восстановлении звеньев терапевт может задавать вопросы по модели «Как произошел переход от… к…?», например: «Как произошел переход от желания встретиться со мной к решению позвонить мне по телефону?» Когда мы с одной из моих пациенток анализировали ее суицидальную попытку, пациентка сказала мне, что прежде чем перейти к суицидальным действиям, она решила покончить с собой. Я спросила, что привело ее к такому решению. Пациентка ответила, что чувствовала – жизнь слишком невыносима, чтобы ее продолжать. С точки зрения пациентки, связь между чувством невыносимости жизни и решением покончить с собой была очевидной, но для меня такой очевидности не было. Мне казалось, что человек, жизнь которого стала слишком болезненной, может решить изменить свою жизнь. Или же человек может решить, что смерть еще ужаснее, чем самая тяжелая жизнь, и смириться со страданиями. Как выяснилось при опросе, пациентка фактически предположила, что после смерти она будет более счастлива, чем при жизни. Доказательство несостоятельности этого предположения стало одним из решений проблемы настойчивых суицидальных попыток.

Применяемая при этом стратегия – почти диаметральная противоположность таким стратегиям, как эмоциональная, поведенческая или когнитивная валидация, описанные в главе 8. Вместо того чтобы объяснять значение звеньев цепочки, терапевт должен играть роль наивного наблюдателя, ничего не понимающего и во всем сомневающегося. Это совсем не означает, что терапевт не может или не должен восстанавливать звенья цепочки самостоятельно, независимо от пациента. Это может быть необходимо, если пациент перескакивает через несколько звеньев цепочки (событий, мыслей, чувств). В такой ситуации терапевт должен поставить вопрос о возможной значимости определенного события, мысли или чувства как звена цепи.