Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Если целевое поведение наблюдается во время психотерапевтического сеанса, оно должно немедленно анализироваться. Однако при направленности терапии на эти виды поведения цепной анализ часто сокращается, иногда до нескольких вопросов. Например, если пациент угрожает самоубийством, терапевт может остановиться и задать ему некоторые вопросы, устанавливая причину суицидальных угроз, сказать несколько слов об альтернативных реакциях, а затем вернуться к обсуждаемой перед этим теме. Такое отступление займет всего несколько минут, но может оказать очень сильное влияние при условии умелого применения. Такая техника концептуально приближается к стратегиям инсайта (которые будут обсуждаться ниже).

Поддержание сотрудничества

Привлечение пациента к сотрудничеству при проведении цепного анализа – одна из основных терапевтических задач. Как показывает мой опыт, и терапевт, и пациент часто сопротивляются этому. У пациента могут быть самые разные причины уклоняться от анализа. Во-первых, он требует значительных усилий, зачастую именно тогда, когда пациенты истощены, нуждаются в опеке или прибегают к модели активной пассивности. Анализ дисфункционального поведения в прошлом также обычно вызывает чрезвычайно болезненное чувство стыда. Более того, анализ не соответствует нынешним интерпретациям собственного поведения – интерпретациям, поддержание которых может быть обусловлено определенными факторами. Наконец, поскольку проблемное поведение осталось в прошлом, пациенты часто предпочитают забыть о нем и заняться текущим кризисом. Даже при анализе старых проблем пациент предпочитает сосредоточиться на ситуации (в качестве которой может выступать либо окружение, либо поведение пациента, либо некая комбинация того и другого), которая запустила цепочку событий, а не на своих неадаптивных решениях проблемной ситуации. Терапевты должны помнить, что бо́льшую часть времени дисфункциональное поведение со стороны клинициста выглядит как проблема, а со стороны пациента – как решение проблемы. Может понадобиться напоминание (иногда многократное) пациентам о проблемных аспектах их поведения и их обязательствах работать над этим поведением.

Терапевт также может предпочесть уклониться от этого анализа. Как и для пациента, такого рода анализ подразумевает много активных усилий. Зачастую гораздо проще и интереснее просто сидеть и слушать то, о чем рассказывает пациент. Для многих терапевтов очень трудно направить пациента в нужное русло или заставить делать то, что ему делать не хочется. Некоторые специалисты боятся, что цепной анализ спровоцирует суицид пациентов. Или же сильное сопротивление и враждебность пациента, направленные на клинициста, могут носить слишком выраженный характер, превосходящий «предел прочности» терапевта. Мой опыт показывает, что тенденция избегать поведенческого анализа вообще и цепного анализа в частности выступает одним из самых серьезных препятствий для проведения ДПТ. Наиболее эффективное «противоядие» в этом случае – консультативная группа по обсуждению клинических случаев.

Использование предыдущего анализа для уточнения текущего

После нескольких курсов цепного анализа определенного поведенческого паттерна терапевт в сотрудничестве с пациентом должен выработать несколько гипотез относительно типичных контролируемых переменных. Эти гипотезы могут относиться к ситуациям, в которых проявляется проблемное поведение; другим видам поведения (мысли, чувства, ощущения и внешние действия), которые обычно приводят к проблемному поведению; подкрепляющим факторам, которые могут поддерживать проблемное поведение; представлениям и ожиданиям относительно функций проблемного поведения и т. д. Терапевт и пациент должны совместно выработать и обсудить эти гипотезы. Сформулированные гипотезы в свою очередь должны направлять поиск информации при следующем анализе. Как только гипотеза сформулирована, последующий цепной анализ может использоваться для проверки ее правильности. За счет этого поиск информации становится все более направленным и точным.

Помощь пациенту в отслеживании поведения

Как уже упоминалось в этой главе, многочисленные эксперименты убедительно свидетельствуют о том, что настроение пациента в данный момент может оказывать мощное влияние на память и определять особенности организации, восстановления и обработки информации (Williams, 1993 ). Эта проблема особенно актуальна при терапии пациентов с ПРЛ, поскольку изменчивая регуляция настроения и аффекта – определяющая характеристика данной категории пациентов. В ДПТ акцентируется не только поведение, наблюдающееся в рамках психотерапевтического сеанса, но и те виды поведения и события, которые имели место со времени предыдущего сеанса. Чтобы надлежащим образом оценивать и лечить эти виды поведения, крайне необходима более или менее точная информация.