Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

• терапевт предлагает негативные, уничижительные интерпретации даже в том случае, если те же виды поведения и события могут соответствовать позитивным интерпретациям;

• терапевт применяет ошибочную логику, настаивая на том, что результаты поведения доказывают его мотивы;

• терапевт использует истолкования для нападок, обвинения или наказания пациента.

Что и как интерпретировать: принципы инсайта

Мнения теоретиков относительно того, какие виды поведения индивидов с ПРЛ подлежат интерпретации и как следует проводить интерпретацию, существенно расходятся. Например, О. Кернберг (Kernberg, 1975 ) предлагает сосредоточиваться на отрицательных характеристиках переноса. Дж. Мастерсон (Masterson, 1990 ) рекомендует сохранять направленность на неадаптивное поведение вне психотерапевтических сеансов. Многие клиницисты поддерживают конфронтацию с интерпретациями пациентов (Kernberg, 1975; Masterson, 1990; Gunderson, 1984 ), в то время как другие авторы говорят об опасности конфронтации (Sederer & Thorbeck, 1986; Schaffer, 1986 ). И Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984 ), и Н. Шаффер (Schaffer, 1986 ) подчеркивают важность эмпатических или утвердительных интерпретаций. Чем понимание инсайта или интерпретации в ДПТ отличается от понимания интерпретации в других терапевтических школах? Основные различия – в акценте на наблюдаемых, целевых видах поведения (что интерпретировать), а также допущениях, определяющих формулировку инсайтов (как интерпретировать).

Что интерпретировать

Существует три основных принципа определения, какие виды поведения пациента могут или должны интерпретироваться. Первый принцип заключается в том, что бо́льшая часть комментариев должна быть направлена непосредственно на поведение, относящееся к иерархии целей ДПТ, либо на такие разновидности поведения, которые с ними функционально связаны. Например, суицидальное поведение или поведение, которое обычно приводит к суицидальному, будет более приоритетным; поведение, которое препятствует проведению терапии в данное время либо чревато проблемами подобного рода в будущем, стоит на втором месте; и т. д. Второй принцип заключается в том, что при равенстве прочих условий инсайты должны быть направлены на наблюдаемые, публичные виды поведения и события, а не на частные, внутренние. Поведение является открытым (для терапевта) при двух условиях: либо терапевт может его наблюдать, либо пациент сообщает о своем внутреннем поведении, которое он наблюдал (например, о своих мыслях, эмоциях и ощущениях). Третий принцип состоит в том, что инсайты должны быть направлены на события и поведение в настоящем, а не прошлом.

Все это говорит о том, что наиболее действенными инсайтами будут такие, которые относятся к поведению пациента, имеющему место в контексте взаимодействия с терапевтом (лично или в форме телефонной беседы). Данные, представленные Э. Марциали (Marziali, 1984 ), позволяют предположить, что положительный исход терапии напрямую зависит от ориентации интерпретаций на поведение пациента в контексте психотерапевтического сеанса. Этот подход срабатывает лучше всего в том случае, когда проблемное поведение пациента носит спонтанный характер или может возникать в контексте терапевтического взаимодействия. Как указывают Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), идеальные терапевтические взаимоотношения – те, которые провоцируют проблемное или клинически значимое поведение пациента и в то же время предоставляют возможности для развития более эффективного альтернативного поведения. Проблемные межличностные стили и поведенческие паттерны, препятствующие терапии, относятся к тем видам поведения, которые с наибольшей степенью вероятности возникнут у пациента с ПРЛ при взаимодействии с терапевтом, поэтому они будут лучшими кандидатами для инсайта. Однако многие другие важные виды проблемного поведения возникнут в контексте терапевтических взаимоотношений, включая суицидальные мысли и угрозы, эмоциональную дисрегуляцию, непереносимость стресса и возбуждения, неспособность к самоуправлению, импульсивное поведение, трудности психической вовлеченности (особенно это касается некритического наблюдения и описания) и весь спектр посттравматических реакций. Точно так же улучшение в любой из этих сфер тоже, по всей вероятности, проявится в контексте терапевтических взаимоотношений. Таким образом, терапевту следует внимательно следить за возможностями наблюдения и комментирования таких случаев поведения пациента, которые свидетельствуют о прогрессе.