Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Существуют принципы того, когда и какие именно интерпретации следует предлагать пациенту. Эти принципы универсальны и применимы ко всем пациентам. Особенно важны три следующих момента. Во-первых, определять то, когда и сколько интерпретировать, нужно эмпирически и индивидуально для каждого пациента. Терапевт должен наблюдать влияние инсайта на пациента и соответственно изменять свое поведение. Во-вторых, диалектико-поведенческий терапевт обычно не воспринимает пациентов как слишком хрупких и слабых для того, чтобы принять правдивую интерпретацию своего поведения. В-третьих, принципы формирования, или шейпинга, определяют выбор того, какие виды поведения следует отложить на потом в пользу других видов поведения, требующих немедленного внимания (подробнее об этом – в главе 10).

Ниже описываются четыре стратегии инсайта.

1. Актуализация

При актуализации терапевт предлагает пациенту обратную связь относительно некоторых аспектов его поведения для отражения, подчеркивания или выведения на первый план определенных поведенческих паттернов. Часто актуализация довольно скоротечна и может ограничиваться кратким комментарием (например, «Очень интересно»), обсуждение темы может откладываться. Актуализация часто облекается в форму вопроса («Вы заметили, что сегодня вы уже в третий раз меняете тему?»).

Актуализация негативного поведения обычно истолковывается пациентом как критика, поэтому терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не использовать эту стратегию как прикрытие своей враждебности или критичности по отношению к пациенту. Пациенты с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к этому. Обычно очень полезно уравновешивать актуализацию сильных сторон пациента обращением к проблемным реакциям.

2. Наблюдение и описание повторяющихся закономерностей

Важная составляющая терапии – конструирование значения жизненных событий посредством наблюдения повторяющихся, устойчивых закономерностей и отношений. При обсуждении жизни пациента и наблюдении его поведения в контексте терапевтических отношений клиницист должен отслеживать повторяющиеся связи между различными видами поведения пациента либо связи между поведением пациента и средовыми событиями. Особенно внимательным терапевт должен быть к тем отношениям, которые проливают свет на причинно-следственные связи. Поэтому, как и при поведенческом анализе, акцент делается на обнаружении событий, вызывающих либо поддерживающих поведение. Иногда лучше всего сначала спросить пациента, замечает ли он какие-либо интересные поведенческие закономерности. Или же терапевт может использовать опосредованный подход, обобщая сказанное пациентом либо последовательность событий таким образом, чтобы подчеркнуть замеченную закономерность. В других случаях терапевту лучше прямо сообщить о своих наблюдениях и обсудить их обоснованность с пациентом.

3. Комментирование причинно-следственных связей в поведении пациента

Как уже упоминалось, ДПТ предполагает, что люди (в том числе пациенты с ПРЛ) обычно не осознают переменных, контролирующих их собственное поведение либо воздействующих на него. Хотя некоторые правила, определяющие поведение человека, могут быть явными, бо́льшую часть времени поведение контролируется скрытыми правилами и допущениями. События, регулярно вызывающие определенные поведенческие паттерны, так же как и события, которые функционируют как факторы поведенческого подкрепления, зачастую не осознаются. ДПТ не предполагает, что подобная неосознанность непременно будет результатом вытеснения (т. е., по сути, она не мотивирована). Наоборот, предполагается, что большинству людей бо́льшую часть времени трудно адекватно выявлять факторы, контролирующие их поведение. Как правило, это и не нужно.

Обычно выявление причинно-следственных связей в поведении основано на правилах или отношениях «если… то…», которые могут не осознаваться пациентом. Комментируя, терапевт говорит: «Если ваша реакция Х , тогда наступает Y ». (И наоборот, при наблюдении и описании закономерностей терапевт замечает: «Как любопытно: Х и Y всегда взаимосвязаны».) Например, если пациент говорит, что ему хочется ударить терапевта, адекватный комментарий состоит в том, что пациент испытывает гнев по отношению к терапевту или чувствует себя в угрожающем положении. Если пациент избегает ситуации, он может быть испуган или, возможно, считает ситуацию безнадежной. Решение возобновить учебу, например, может подразумевать, что у пациента есть уверенность в своих силах. Терапевту следует быть крайне осторожным в выводах о сознательном стремлении пациента к определенным последствиям поведения, особенно если эти последствия болезненны или социально неприемлемы. При этом важно помнить о концепциях и посылках, описанных в главах 2 и 4.

4. Оценка трудностей принятия или отклонения гипотез