Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Чтобы добиться приверженности пациента своим обязательствам, нужно пройти несколько этапов. Часто терапевт действует подобно умелому коммивояжеру. «Товары», которые он хочет «продать» пациенту, – ДПТ, новое поведение, возобновление направленных на изменение усилий, а иногда и жизнь в целом. Необходимые для этого действия обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 9.6. Все или большинство этих действий могут потребоваться в том случае, если выполняемая задача предполагает приложение больших усилий со стороны пациента; если усилия нужно прилагать в течение длительного периода либо вопреки противодействию или попыткам окружающих разубедить пациента в их необходимости; если пациент не верит в свою способность измениться; или если пациент очень боится того, что от него требуется. Лучший пример – принятие обязательств в отношении терапии (эта тема обсуждается в главе 14). В иных случаях может потребоваться только словесное обязательство, другие тактики не понадобятся. Терапевт нуждается в достаточной гибкости для того, чтобы менять стратегии по мере необходимости.

Таблица 9.6. Стратегии обязательств

Подчеркивание и обсуждение всех доводов «ЗА» И «ПРОТИВ» обязательств изменений:

• терапевт «продает» обязательства;

• терапевт соотносит обязательства изменений с паттернами жизни пациента, реалистическими ожиданиями будущего, терапевтическими принципами и ожидаемыми результатами.

Использование техники «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА», чтобы укрепить обязательства пациента и создать ощущение контроля.

Использование техники ЗА ЛАПОТЬ – КУРОЧКУ, ЗА КУРОЧКУ – ГУСЯ, ЗА ГУСЯ – ОВЕЧКУ⁴³… и техники торга, чтобы добиться обязательств пациента относительно целей и процедур ДПТ:

• терапевт преподносит цели несколько расплывчато и в положительном ключе, не упоминая о трудностях их достижения, чтобы добиться согласия;

• терапевт заручается обязательством пациента по достижению целей;

• терапевт переопределяет цели, описывая их более определенно и больше подчеркивая трудности;

• терапевт добивается повторных обязательств пациента по достижению целей;

• терапевт вновь переопределяет цели, делая основной упор на трудностях: достижение этих целей для пациента может быть труднее, чем что-либо другое; но достичь их вполне реально, если только пациент приложит усилия;

• терапевт добивается новых обязательств пациента по достижению целей.

Установление СВЯЗИ НОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СО СТАРЫМИ («Но я полагал, что мы договорились…»):

• терапевт выясняет, остаются ли в силе предыдущие обязательства пациента;

• терапевт разъясняет пациенту его обязательства;

• терапевт сосредоточивается на возобновлении обязательств, если эта цель имеет важное значение для ДПТ или соблюдения личных границ терапевта;

• терапевт позволяет пациенту менять обязательства, если эти изменения не нарушают границы ДПТ или личные границы терапевта.

Предоставление пациенту ВЫБОРА, подчеркивание свободы выбора пациента и в то же время объяснение ему возможных последствий этого выбора:

• терапевт подчеркивает, что пациент может остановиться на парасуициде как методе совладания с проблемами, но в таком случае ему придется искать другую терапевтическую программу, поскольку ослабление парасуицидального поведения – одна из целей ДПТ;

• терапевт подчеркивает, что пациент может продолжать препятствующее терапии поведение, но рассказывает о своих личных границах в случае такого выбора.

Применение принципов ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, чтобы добиться обязательств от пациента.

Вселение в пациента надежды, используя стратегии НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ.

Соглашение о ДОМАШНИХ ЗАДАНИЯХ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт критически настроен по отношению к выбору пациентом своих целей и обязательств;

• терапевт проявляет ригидность по отношению к целям или путям их достижения, когда такая ригидность не обусловлена ни требованиями ДПТ, ни личными границами терапевта;

• терапевт навязывает пациенту свои собственные цели или терапевтические процедуры, когда такие цели или процедуры не обусловлены требованиями ДПТ или личными границами терапевта, и представляет их как необходимые, а не искусственные.

1. «Продажа» обязательств: доводы «за» и «против»

Люди с большей готовностью выполняют обязательства, которые они разделяют. Поэтому, когда предложен один или несколько планов действий, терапевт должен привлечь пациента к обсуждению аргументов «за» и «против» обязательств пациента, касающихся определенного плана действий или решения. При этом выполняется двойная задача: 1) отработать решение, выбранное и оцененное при анализе решений; 2) разработать контраргументы сомнениям, которые почти неизбежно возникают позже, когда пациент остается один и без помощи терапевта. Терапевт должен постараться связать обязательства относительно изменений с жизнью пациента, реалистическими ожиданиями будущего, концептуальной основой терапии и ее ожидаемыми результатами.

2. Техника «адвоката дьявола»