Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Зачастую приверженность пациента своим обязательствам носит поверхностный характер и не способна устоять в неблагоприятных условиях. Поэтому, когда терапевт добивается от пациента предварительных обязательств, он должен попытаться усилить приверженность им, если это возможно. Один из способов достичь этого – обсуждение доводов «за» и «против», о котором говорилось выше; еще один способ – техника «адвоката дьявола», которая обсуждается в главе 7. В этом случае терапевт предлагает пациенту аргументы против принятия обязательств. Главное, чтобы контраргументы были слабее, чем аргументы пациента в пользу обязательств. Когда контраргументы слишком сильны, пациент может сдаться и отказаться от обязательств. Если такое случается, терапевт должен немного отступить и подкрепить аргументы в пользу обязательств, затем снова вернуться к позиции «адвоката дьявола». Эта тактика полезна для создания у пациента чувства свободы выбора и «иллюзии» контроля.

3. Техника «за лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» и техника торга

Техника «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (Freedman & Fraser, 1966 ) и техника торга (Cialdini et al., 1975 ) – хорошо известные социально-психологические процедуры для повышения вероятности согласия выполнить просьбы и согласия с предварительно принятыми обязательствами. При использовании техники «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» терапевт повышает вероятность согласия пациента, ставя перед ним сначала простое требование, за которым затем следует более сложное (например, сначала пациент соглашается сделать неприятный звонок, затем терапевт добивается от него согласия применить в телефонном разговоре новые навыки межличностной коммуникации). При использовании второй техники – техники торга – выполняется обратная процедура: терапевт сначала запрашивает нечто более серьезное, чем хочет добиться, затем просит пациента сделать что-нибудь более легкое (например, сначала просит пациента не наносить себе увечий до следующего сеанса, затем просит позвонить ему, если пациент захочет нанести себе телесные повреждения). Иногда самой действенной может оказаться комбинированная процедура – сначала попросить о чем-то трудном, затем перейти к очень простому требованию и снова попросить о чем-то трудном (Goldman, 1986 ). Все эти стратегии могут оказаться более эффективными, чем непосредственная просьба о принятии обязательств.

Если терапевт добивается принятия обязательств по отношению к терапии или определенной терапевтической процедуре, может быть использована следующая вариация комбинированной стратегии. На первом этапе терапевт представляет цели (терапии в целом или отдельной процедуры) несколько размыто и в привлекательном свете, не упоминая о трудностях их достижения, так что почти каждый пациент соглашается с ними. На втором этапе терапевт добивается от пациента обязательств по достижению этих целей. На третьем этапе терапевт возвращается к описанию целей, делая его более конкретным и затрагивая трудности. На четвертом этапе терапевт снова добивается от пациента обязательств по достижению целей. На пятом этапе терапевт делает особый акцент на описании трудностей. Достижение целей представляется трудным – вероятно, более трудным, чем что-либо, с чем до сих пор приходилось сталкиваться пациенту (и даже более трудным, чем это может быть на самом деле), – но вполне реальным для пациента. Наконец, терапевт добивается еще одного обязательства – стремиться к достижению целей.

Если терапевт хочет добиться от пациента обязательств по самостоятельной работе над заданиями или по отработке новых видов поведения, часто наиболее эффективна техника торга. Например, сначала я прошу пациента практиковать новый навык каждый день, а затем облегчаю условие до одного-двух раз в неделю. Как только пациент соглашается, и если я считаю согласие пациента осознанным, я могу усложнить просьбу – практиковать навык три раза в неделю.

4. Установление связи новых обязательств со старыми