Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Например, пациентка умоляет о госпитализации, поскольку чувствует, что не в силах бороться с проблемами. Если терапевт отказывает, поскольку верит в ее силы, а потом все-таки уступает пациентке, когда та угрожает наложить на себя руки, это приводит к непреднамеренному (и обычно не осознаваемому ни пациенткой, ни терапевтом) повышению вероятности и интенсивности суицидальных побуждений и угроз в будущем. Если позиция беспомощности или не поддающаяся контролю эмоциональность пациентки заставляет терапевта обращать больше внимания или больше помогать ей, чем когда она обращается к терапевту с адекватной и прямой просьбой, то тем самым подкрепляется беспомощность и эмоциональность, которые специалист пытается уменьшить. Если при обсуждении трудного или болезненного вопроса, которого пациентка пытается избежать, терапевт сменит тему или станет потакать пациентке, когда та будет замыкаться, отстраняться или критиковать личные качества специалиста, такое поведение пациентки (при равенстве прочих условий) непременно будет усиливаться.

И наоборот, если терапевт не подкрепляет эти виды поведения, обеспечивается эффективный режим гашения. Такой подход сопряжен с определенными предсказуемыми последствиями. Во-первых, хотя со временем поведение должно ослабевать, в начальном периоде (и время от времени в дальнейшем) будет наблюдаться поведенческий «взрыв». Гашение оказывает парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения. Во-вторых, если прежде данное поведение использовалось для удовлетворения важных потребностей индивида или для прекращения негативных состояний и если индивид не в состоянии заменить данное поведение другим, столь же эффективным, терапевт ожидает некоторой дезорганизованности или интенсификации общего поведения пациента. Индивид может подбирать другие, эквивалентные виды поведения, которые способны заменить прежние; если и это не удается, индивид может отреагировать неадекватными эмоциями и мышлением, а его поведение может стать хаотическим.

Решающее значение имеет то, как специалист отреагирует на эти реакции пациента. Если поведение пациента представляет проблему для специалиста или, по мнению терапевта, способно нанести непоправимый вред пациенту, очень соблазнительно временно приостановить гашение. В описанных выше ситуациях очень трудно сохранить твердость и не согласиться на госпитализацию пациентки, которая угрожает самоубийством; не обеспечить больше внимания, помощи и заботы пациентке, не способной контролировать свои эмоции; не изменить или не переориентировать психотерапевтические сеансы при отчуждении или агрессии пациентки. Хотя иногда такие реакции терапевта необходимы и дают кратковременный положительный эффект, их влияние на благополучие пациента в долгосрочном плане может быть ятрогенным. Если эти реакции выступают подкрепляющими факторами для данного пациента, выбранное в качестве цели для гашения поведение становится еще более устойчивым и более вероятным в будущем. Кроме того, если подкрепляющая реакция следует за поведенческим «взрывом» либо дезорганизованным, экстремальным или хаотическим поведением, это также усугубляет негативное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, исход может быть трагическим.

Различные факторы способны повысить вероятность того, что терапевт нарушит режим гашения. Если прежде настойчивость и обостренные реакции пациента вознаграждались, его поведение может истощить силы и терпение терапевта. Это наиболее вероятно в том случае, если терапевт устал, перенапряжен или вышел за пределы собственных возможностей. Нарушение режима гашения и уступки пациенту возможны также в том случае, если терапевт не уверен в своем терапевтическом плане, не провел должную оценку поведения пациента или чувствует вину из-за того, что не удовлетворяет очевидные потребности или желания последнего. Уступки пациенту обычно имеют место в том случае, когда процесс гашения вызывает более интенсивные проявления боли и страданий, чем может выдержать терапевт, или же если пациент угрожает терапевту своим поведением (например, терапевт боится, что пациентка покончит с собой или нанесет себе серьезные увечья). Пациенты с ПРЛ часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий. Если терапевт «сдается», проявления боли и угрозы ослабляются, что успокаивает как терапевта, так и пациента.

Терапевт может предпринять определенные действия, чтобы облегчить процесс гашения и для себя, и для пациента. Это очень важно – в противном случае одна из сторон может не выдержать и досрочно прекратить терапию. Режим гашения должен быть направлен на целевое поведение, а не на пациента. Задача – разрушить взаимосвязь между целевым поведением и подкрепляющими последствиями; такая цель не обязательно подразумевает абсолютное устранение этих последствий. При этом используются две стратегии: нахождение других видов поведения для их подкрепления и поддержка.