Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

1. Нахождение других видов поведения для их подкрепления . Первая стратегия – вовлечь пациента в такое поведение, которое можно подкреплять взамен подлежащего гашению. Согласно принципам формирования, или шейпинга, которые будут обсуждаться позднее, пациента нужно заставить делать что-то немного лучше, чем обычно, а затем быстро применить подкрепление. Когда дело касается пациентов с ПРЛ, может потребоваться интенсивное использование стратегий решения проблем в сочетании с неиссякаемым терпением, однако в случае настойчивости как терапевта, так и пациента обязательно появятся поведенческие улучшения. (По крайней мере, улучшения появятся после того, как пациент поймет, что терапевт не собирается идти на уступки и подкреплять поведение, которое, по мнению обеих сторон, подлежит устранению.) Долгосрочная задача – установить связь между адаптивным поведением решения проблем и более подкрепляющими последствиями, чем те, которые связаны с неадаптивными видами поведения.

2. Поддержка . В режиме гашения необходима валидация желаний и потребностей пациента, а также участливое признание трудностей терапии со стороны специалиста. Проблема скорее заключается не в том, чего хочет или в чем нуждается пациент, а в том, как он этого добивается. Поэтому терапевт должен приправлять гашение большой дозой поддержки и эмпатии. Эта задача может показаться терапевту необычайно трудной – особенно тому, который чувствует вину из-за необходимости отказывать пациенту в его желаниях и потребностях. Некоторые терапевты пытаются справиться со своими болезненными чувствами, эмоцио нально отдаляясь от пациентов, т. е. ведут себя подобно индивидам с ПРЛ, впадая в крайности – или все, или ничего. Возможная тактика – переносить страдания вместе с пациентом, продолжая гашение поведения. (Пример – отец, который в наказание шлепает ребенка и говорит, что ему самому при этом больнее, чем ребенку.) Можно применить ориентирующие и дидактические стратегии, а также стратегии обязательств. Зачастую пациент воспринимает гашение как нечто искусственное и эмоционально отдаляющее; в этом случае полезно объяснить ему, зачем используется гашение, а также возобновить обязательства пациента по работе над целевым поведением.

Из сказанного выше можно сделать три главных вывода. Во-первых, когда к пациенту начинает применяться режим гашения, терапевт должен найти в себе мужество и обязаться его поддерживать. Во-вторых, при гашении поведения, имеющего функциональное значение для индивида, терапевт должен помочь пациенту найти другое, более адаптивное поведение, которое будет функционировать так же или даже лучше, и обязательно подкреплять новое поведение. В-третьих, применяя к пациенту режим гашения, терапевт должен его поддерживать. Гашение – это не средство наказания пациента.

3. Применение отрицательного подкрепления… с осторожностью

Когда применять отрицательное подкрепление

Как я уже упоминала, наказание заключается в сопровождении поведенческих реакций отрицательным подкреплением. Например, применение к индивиду чего-либо такого, чего он не хочет, и лишение его чего-либо, чего он желает, будет отрицательным подкреплением для большинства. Однако, как и в случае с положительным подкреплением, влияние любого специфического последствия зависит от конкретной ситуации, целевого поведения и других контекстуальных характеристик. Событие, которое будет отрицательным подкреплением в одном контексте или ситуации, может не быть таковым в других случаях. Опять-таки, как и в случае положительного подкрепления, определение наказания будет функциональным или процедурным, и событие или результат квалифицируется как отрицательное подкрепление (и процедура в целом квалифицируется как «наказание») только в том случае, если этот результат подавляет некоторое поведение в конкретной ситуации.

Разница между гашением и наказанием иногда очень тонкая, но имеет большое значение. При гашении устраняются последствия, подкрепляющие определенное поведение; при наказании устраняются благоприятные условия, прежде не связанные с подлежащей наказанию реакцией (или добавляются нежелательные условия). Например, если парасуицид в условиях стационарной клиники подкрепляется вниманием персонала, то игнорирование пациента после парасуицидальных действий будет гашением; лишение желаемых привилегий или публичное унижение пациента будет наказанием.