Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Важный момент здесь состоит в том, что соблюдение границ часто означает режим гашения для определенных видов поведения пациента. Ответ на попытки пациента расширить границы терапевта будет простым: «Я такой, как есть, и таким останусь». Поэтому, по большому счету, у терапевта нет иного выхода, как соблюдать свои границы. Под давлением терапевт может колебаться между расширением границ и обвинением пациента в том, что его запросы завышены или неадекватны. Терапевт должен всеми силами удерживаться от таких действий. Уступки и угождение пациенту вслед за эскалацией поведения только подкрепят нежелательное поведение; наказание несет риск побочных явлений – отрицательного подкрепления. В этой ситуации следует применить ту самую стратегию испорченной пластинки, которой обучают пациентов в процессе тренинга навыков межличностного общения: терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твердо формулирует свою позицию. Может помочь и частое напоминание о том, что, в конце концов, соблюдение границ направлено на благополучие пациента. (Терапевт не станет преждевременно заканчивать терапию и иным образом не навредит пациенту.)

5. Сочетание соблюдения границ с поддержкой, валидацией и решением проблем

Важность поддержки пациента при одновременном соблюдении границ невозможно переоценить. Непредоставление пациенту желаемого или нежелание терпеть определенный вид поведения вовсе не означает, что специалист не может помочь пациенту. Терапевту также необходимо валидировать дистресс пациента и помочь ему в поиске альтернативных способов справиться с проблемой. Соблюдение границ должно постоянно сочетаться с интегрированной валидацией и стратегиями решения проблем. Игнорирование желаний и потребностей пациента редко носит терапевтический характер.

Трудности соблюдения границ при работе с пограничными пациентами

Телефонные звонки

Поскольку ДПТ не запрещает, а скорее поощряет телефонные контакты терапевтов и пациентов, специалист должен определиться с интервалом времени, выделенного для телефонных бесед, а также с их продолжительностью. Терапевты, которые не могут отвечать на телефонные звонки пациентов вне определенного интервала времени, по всей видимости, не смогут работать с пограничными пациентами. При определении стратегии телефонных контактов следует учитывать индивидуальные потребности терапевта и пациента, а также отдельные терапевтические проблемы, актуальные на данном этапе терапии. Терапевт, который никак не ограничивает телефонные контакты с пациентами (если не считать оставления без ответа телефонного звонка в два часа ночи), либо никогда не имел дела с действительно нуждающимся пациентом, либо вскоре «выгорит» и вообще откажется работать со своим пациентом.

Допустимые продолжительность и частота телефонных звонков будут разными для разных терапевтов и для разных пациентов у одного и того же терапевта. Некоторые специалисты готовы отвечать на телефонные звонки пациентов почти круглосуточно; их, по-видимому, не беспокоят частые звонки. Один из моих коллег по вечерам любил заниматься столярной работой в полуподвальном помещении своего дома. Пациенты, которые звонили ему вечером, могли разговаривать так долго, как хотели, потому что во время разговора терапевт продолжал красить или полировать свои изделия. Другие терапевты не хотят тратить столько времени на телефонные беседы с пациентами, они быстро заканчивают разговор или сами перезванивают пациентам, когда им удобно. Условия телефонных консультаций могут варьироваться. У нас в клинике работали терапевты, которые: 1) принимали звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивали пациенту (если специалисту, например, нужно было выпить стакан воды или «настроиться» на разговор); 2) принимали звонки только до определенного времени, если только речь не шла о кризисной ситуации (однажды в такой ситуации терапевту пришлось вставать ни свет ни заря); 3) перезванивали пациенту только вечером, а в остальное время пациентам приходилось звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи (у этого терапевта был слишком плотный график, который не позволял ему отвечать на телефонные звонки по мере их поступления); 4) немедленно прекращали разговор после того, как пациент применял некоторые навыки (терапевту надоедало «работать за» пациента; он считал такой подход нетерапевтическим); 5) прекращали разговор, если пациент принимал алкоголь перед звонком (алкоголь мешал пациенту получить помощь от терапевта); 6) отказывались отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы (что вызывало фрустрацию у специалиста). Важный момент здесь в том, что каждый терапевт обязан определять свои границы, которые должны уважаться как им самим, так и супервизором или консультативной группой по обсуждению клинических случаев.

Суицидальное поведение