Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Нечестность и/или путаница в том, чьи границы соблюдаются, представляют собой особый соблазн для терапевтов по нескольким причинам. Во-первых, некоторые психотерапевтические теории предполагают, что нарушение границ терапевта патологично по определению. В качестве примера можно вспомнить терапевта, который уверял меня, что все звонки пациента на домашний телефон специалиста представляют собой агрессивные действия (я описывала эту ситуацию в главе 3). Такой или подобный подход затрудняет гибкую оценку взаимодействий. Терапевт может даже не подумать о том, что проблема, возможно, коренится в его неспособности или нежелании расширить свои границы ради благополучия пациента. Такие концепции, как контрперенос, вполне обоснованно подчеркивают возможную патологию личных границ терапевта; однако эти концепции не учитывают ситуаций «проблемного соответствия», в которых легитимные границы клинициста обусловливают неадекватное отношение к столь же законным потребностям пациента. Во-вторых, статус терапевта дает большую власть над другими людьми, что позволяет безнаказанно проявлять заносчивость и нечестность по отношению к пациентам. Это одна из причин того, почему супервизия играет важную роль в ДПТ.

В-третьих, большинство терапевтов обучали тому, что цель терапии – благо исключительно пациентов, о благополучии клинициста упоминают чрезвычайно редко (если вообще упоминают). Поэтому терапевт легко может почувствовать себя виноватым, а свои действия посчитать нетерапевтическими, если ему приходится заниматься собственными желаниями или потребностями. Пациенты с ПРЛ нередко испытывают сильные страдания, и терапевты зачастую приходят к выводу, что эти страдания можно было бы облегчить, если бы они смогли расширить свои границы. В такой ситуации терапевт имеет следующий выбор: 1) постоянно расширять свои границы; 2) квалифицировать потребности пациента как патологию; 3) позволить пациенту страдать и принять на себя ответственность за неспособность оказать помощь. Выбор первых двух вариантов часто обусловлен трудностью принятия мысли о том, что терапевт является возможной причиной страданий пациента. Соблюдение границ приводит к выбору третьего варианта. Мой опыт показывает, что именно трудность признания собственного бессилия становится источником большинства проблем для начинающих и неопытных терапевтов. Что касается опытных специалистов, то большинство их проблем обусловлены самонадеянностью.

3. Временное расширение границ в случае необходимости

Соблюдение границ – не оправдание для безразличного отношения к важным потребностям пациента. Оно также не дает права для хаотических откликов на просьбы и требования пациента. Иногда терапевту необходимо выходить за рамки собственных границ, делать над собой усилие и заниматься тем, чем заниматься не хочется. Это особенно касается работы с хронически суицидальными и пограничными пациентами. Здесь можно использовать аналогию с работой врача-хирурга. Если хирург находится на дежурстве, он не имеет права отказаться и не поехать по вызову, аргументируя отказ своими границами. Но даже хирурги не могут дежурить постоянно и нуждаются в выходных. Хирург, который дежурит пять суток подряд и спит один-два часа в сутки в конце концов так устанет, что его силы истощатся и на несколько дней его должен будет подменить другой хирург. Человек не может долго работать без полноценного отдыха. Подобным образом, если силы терапевта вот-вот истощатся, а жизнь пациента находится в опасности, уместно привлечь к работе других специалистов. Если соблюдение границ становится проблематичным, но жизни пациента ничего не угрожает, уместно применить стратегии решения проблем и другие процедуры изменений. Диалектическое равновесие в этом случае состоит в том, чтобы, с одной стороны, при необходимости выходить за рамки границ, а с другой – соблюдать границы, когда это необходимо.

4. Последовательная твердость

Пациенты часто пытаются заставить терапевтов расширить границы, доказывая обоснованность своих потребностей, критикуя неадекватность клиницистов, порой угрожая перейти к другому специалисту или покончить с собой. Они могут неоднократно прибегать к парасуицидальным действиям или отказываться от сотрудничества с терапевтом до тех пор, пока тот не согласится «сотрудничать» с ними. В клинических условиях и в стационарных отделениях пациенты зачастую обращаются к другим терапевтам или персоналу и пытаются заручиться их поддержкой, жалуются другим пациентам или добиваются встречи с супервизором. Как говорят психодинамические терапевты, пациенты «отыгрывают вовне⁴⁶».