Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Границы и их установление составляют одну из основных проблем в почти каждом обсуждении терапии ПРЛ. Такое обсуждение, как правило, проходит с ориентацией на сдерживание или прекращение неадаптивного поведения пациента. С. Грин, Р. Гольдберг, Д. Гольдштейн и Э. Ляйбенлюфт, например, утверждают: «Если они [стандартные терапевтические техники] вызовут регресс в поведении индивида, то потребуются более энергичные меры в форме адекватных терапевтических вмешательств по установлению границ» (Green, Goldberg, Goldstein, & Leibenluft, 1988, p. ix ). Неадаптивное поведение рассматривается как результат отсутствия у пациента границ в переживании чувства «Я». Поэтому главная задача установления границ – подкрепление чувства идентичности пациента через подчеркивание его личных границ. (Обзор литературы по этой теме можно найти в: Green et al., 1988 .)

И наоборот, соблюдение границ в ДПТ связано с сохранением личных границ клинициста, чувством «Я» терапевта . Задача заключается в том, чтобы не допустить превращения возможностей, действующих в терапии, в наказание терапевта за его чрезмерное участие. Если пациент нарушает границы терапевта, ситуация анализируется на предмет соответствия желаний и потребностей пациента, с одной стороны, и возможностей или желаний терапевта – с другой. Таким образом, не выдвигаются допущения о проблемах пациента (например, слишком непостоянный, слишком зависимый), точно так же не выдвигаются предположения о проблемах терапевта (например, как проявляющего контрперенос). Вместо этого допускается, что индивид, обоснованно или нет, часто хочет получить или нуждается в получении от других людей того, что они не могут предоставить. Индивид нарушает границы других людей, наблюдается межличностное несоответствие.

Это не означает, что поведение пациента и границы терапевта не нужно анализировать на предмет возможных проблем. Способность ограничивать свои требования по отношению к другим людям независимо от собственных потребностей – сам по себе очень важный социальный навык; обоюдные отношения требуют способности соблюдать и уважать границы другого человека. Многие пациенты с ПРЛ не обладают такой способностью. И наоборот, способность знать и соблюдать собственные границы в отношениях столь же важна, и многим терапевтам этой способности не хватает. Хотя ДПТ – в большей степени, чем другие виды поведенческой терапии – подчеркивает воздействие терапевта на опыт и восприятие пациента, также учитывается влияние поведения пациента на клинициста. Это не означает, что роли терапевта и пациента считаются симметричными; от терапевта требуется выработка более реалистичных гипотез относительно факторов, влияющих на отношения, а также проявление более эффективных межличностных навыков во время психотерапевтических сеансов. От терапевта также ожидается контроль собственного поведения и непричинение вреда пациенту. Несмотря на эти условия, ДПТ говорит о неизбежности влияния пациента на терапевта; в зависимости от поведения последнего может снижаться или повышаться мотивация или способность терапевта помогать пациенту.

Границы естественные и искусственные

За очень немногими исключениями, в ДПТ не устанавливаются искусственные границы. Единственный вид поведения пациента, которое искусственно ограничивается как в индивидуальной психотерапии, так и в тренинге навыков, – это когда пациент бросает либо первое, либо второе. Искусственные границы поведения терапевта – те, которые оговариваются профессиональной этикой. Например, сексуальная связь с пациенткой недопустима ни при каких условиях.

Естественные границы у разных терапевтов разные и будут разными для одного и того же терапевта в разное время, что объясняется некоторыми факторами. К этим факторам относятся события в личной и профессиональной жизни терапевта, состояние взаимоотношений с пациентом, задачи терапевта в работе с пациентом и характеристики определенного пациента. Границы сужаются (ужесточаются), когда терапевт нездоров или перегружен работой, и расширяются (либерализируются), когда у терапевта хорошее самочувствие и не слишком большая загруженность. Достаточно широкие границы одного из моих коллег сузились, когда у него родилась дочь. Границы терапевта, которого поддерживает консультативная группа по обсуждению клинических случаев или супервизор, очевидно, будут более широкими, чем у специалиста, в одиночку работающего во враждебной среде. Я готова работать с истерической пациенткой в частном кабинете, но не в клинике, где ее крики могут повредить другим пациентам. Я более толерантно отношусь к суицидальным угрозам в конце психотерапевтического сеанса, если знаю, что за дверью меня не ожидает следующий пациент.