Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Полезно представить прогресс пациента в виде континуума, который начинается с точки в начале терапии и заканчивается конечной точкой, т. е. целевым поведением. Подкрепление, наказание или игнорирование целерелевантного поведения будет зависеть от 1) точки нахождения пациента на континууме в данный момент, 2) способности пациента продвинуться по континууму в направлении конечной точки и 3) требований ситуации. Если пациент продвинулся вперед – т. е. наблюдается прогресс в его поведении, – необходимо применить положительное подкрепление. Если нет, терапевту следует проигнорировать это или применить отрицательное подкрепление и, если это возможно, обучить пациента новому поведению. Во время каждого взаимодействия терапевт должен сравнивать поведение пациента с его нынешним статусом (включая слабые стороны пациента, которые проявляются в данной ситуации), с потенциальными возможностями пациента, а также с характером ситуации. Эти данные в свою очередь определяют последующую терапевтическую реакцию. Неудивительно, что данная категория пациентов представляет такие трудности для терапевта. Из-за сложности и масштабного характера проблем пациентов с ПРЛ, а также изменчивой природы их поведенческих дефицитов, в зависимости от ситуации терапевту при работе с пациентом приходится помнить и оперировать многочисленными континуумами поведенческого прогресса. Запомнить и организовать такую массу информации трудно даже при самых благоприятных условиях. Эти трудности многократно возрастают, а гибкость использования накопленных данных снижается, когда пациенты подвергают терапевта сильному стрессу.

ДПТ подходит к этой проблеме с двух сторон. Во-первых, четкое иерархическое распределение целей позволяет терапевту фрагментировать информацию, уделять внимание одним видам поведения и игнорировать другие. Терапевт не занимается всеми видами поведения пациента в равной мере. Он сопоставляет поведение пациента с иерархией целей и уделяет внимание только тем видам поведения, которые имеют отношение к наиболее высокоприоритетной в данное время цели. Таким образом, задача терапевта значительно упрощается. Во-вторых, стратегии консультирования пациента, рассматриваемые в главе 13, призваны ограничить количество людей, которыми «занимается» терапевт. В отличие от большинства других терапевтических программ, в ДПТ терапевт занимается исключительно пациентом. Нет нужды организовывать и пытаться внедрить терапевтические планы других специалистов, каждый терапевт должен беспокоиться лишь о своих реакциях на поведение пациента. Таким образом ДПТ облегчает задачу терапевту, сужая направленность терапии до приемлемого уровня сложности.

Процедуры соблюдения границ

Подход соблюдения границ на первый взгляд кажется простым, но чрезвычайно труден для практического использования. Это применение стратегий решения проблем и процедур причинно-следственного управления к тем видам поведения пациента, которые могут нарушить личные границы терапевта. Соблюдение границ существенно важно для ДПТ. Ответственность за соблюдение границ терапевта лежит на нем самом, а не на пациенте. Терапевт должен осознавать, какие виды поведения пациента он может и готов переносить, а какие будут для него неприемлемыми. Эта информация должна быть вовремя – не слишком поздно – предоставлена пациенту. Клиницисту также следует уточнить, какие виды поведения он может принимать только временно, а какие постоянно, и какие виды поведения пациента могут привести к «выгоранию» терапевта, а какие нет. Поведение пациента, нарушающее границы терапевта, составляет особую категорию препятствующего терапии поведения; таким образом, предельно релевантное поведение по значимости уступает лишь кризисному суицидальному и парасуицидальному поведению (или другим видам поведения, сопряженным с опасностью для жизни). Эти виды поведения препятствуют терапии, потому что угрожают способности и желанию терапевта продолжать работу с пациентом. Для терапевта очень важно не игнорировать такое поведение, иначе у него рано или поздно произойдет «выгорание» и он прекратит терапию или каким-либо иным образом повредит пациенту. При соблюдении границ терапевт осуществляет заботу о пациенте , заботясь о себе .

Обоснование соблюдения границ