Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

В целом неспособность принять уместную похвалу следует рассматривать как препятствующее терапии поведение и анализировать и заниматься ею именно с этой точки зрения. Терапевт должен обсуждать с пациентом последствия неспособности принимать похвалу как в терапевтическом контексте, так и вне его. Стратегия терапевта в данной ситуации будет заключаться в том, чтобы продолжать хвалить пациента, когда это уместно, – т. е. предоставлять позитивную обратную связь, если пациент демонстрирует прогресс или положительные поведенческие изменения. Но чтобы эта стратегия сработала, терапевт ни в коем случае не должен сочетать похвалу с отрицательным подкреплением. Поэтому за похвалой не должно следовать отчуждение терапевта или ограничение контактов. После того как я хвалю пациента, я заверяю его в том, что помню о других его трудностях и проблемах, над которыми необходимо работать. Терапевту также нужно быть особо внимательным, чтобы после похвалы не предъявлять завышенные требования к пациенту. Например, если сначала терапевт похвалит пациента за то, что он справился с очень трудной ситуацией, не прибегая к парасуицидальным действиям, а в следующий раз, после суицидальной попытки, будет отчитывать пациента за то, что он якобы не хочет исправить свое поведение (хотя мог бы, как известно терапевту), это подкрепит страх пациента перед похвалой.

Продолжительное применение похвалы в атмосфере, которая не подкрепляет страха, стыда или гнева (т. е., по сути, терапевтическая экспозиция), должно в конце концов изменить валентность похвалы с отрицательной на положительную. Сочетание похвалы с другими видами позитивного терапевтического поведения в конечном счете будет этому способствовать, и обучение подкреплению через похвалу очень важно для пациента. Похвала – один из наиболее часто применяемых в повседневной жизни факторов социального подкрепления, а человек, для которого похвала выступает отрицательным подкреплением либо чем-то нейтральным, находится в невыгодном положении.

Дальнейшие комментарии относительно межличностных возможностей

В главе 5 я обсуждала два типа пациентов – «привязчивые» и «мотыльки». «Привязчивый» пациент безо всяких трудностей устанавливает тесные и глубокие отношения с терапевтом. При работе с пациентами этого типа душевная теплота, одобрение и эмоциональная близость, скорее всего, будут иметь сильный подкрепляющий эффект. И наоборот, близкие терапевтические отношения могут не быть подкрепляющими для пациентов-«мотыльков». Для этих пациентов терапевтическая близость порой носит характер отрицательного подкрепления. Это вызвано либо определенными факторами, относящимися к сфере отношений с данным терапевтом, либо отражает проблемы более общего характера в сфере межличностной близости вообще. Например, пациентка-подросток может стремиться к достижению независимости от всех взрослых, включая взрослого терапевта. Поэтому поведение терапевта, сигнализирующее о слишком большой степени близости, может быть непродуктивным.