Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Терапевт не может просто предположить, что определенное подкрепление для пациента будет положительным, нейтральным или отрицательным. Что срабатывает для одного пациента, может не сработать для другого. Единственный способ определить воздействие конкретного подкрепления – внимательное наблюдение. Хотя терапевт может пользоваться своими теориями или предположениями, а также теориями или предположениями пациента, чтобы предложить возможное положительное или отрицательное подкрепление, они ничего не гарантируют. Ничто не заменит непосредственного наблюдения и экспериментирования. Потенциальные подкрепляющие факторы варьируются не только от пациента к пациенту, но и в зависимости от контекста ситуации для одного и того же индивида. Такая изменчивость становится источником трудностей и фрустрации для терапевта. Похвала, доброта, советы, опека, направляющее ободрение, вера в пациента, контактность и доступность могут быть или не быть подкрепляющими в зависимости от состояния пациента и событий (т. е. контекста ситуации) в данный момент времени. Таким образом, терапевту и пациенту полезно вместе изучать не только положительное или отрицательное воздействие различного подкрепления, но и условия, в которых это воздействие проявляется.

Похвала как подкрепляющий фактор

Суицидальные индивиды и пациенты с ПРЛ часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся ее. Этот страх может выражаться непосредственно либо опосредованно (просьбами не хвалить, сомнениями относительно заслуженности похвалы терапевта и т. п.). Иногда после похвалы пациенты прибегают к более дисфункциональному поведению. Эта нелюбовь к похвале объясняется разными причинами. Пациент может бояться того, что похвала означает скорое окончание терапии. Появляется страх оставления. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него, в результате чего у пациента возникает гнев или начинается паника. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнет требовать от него больше, чем то, на что он способен. Это вызывает страх неудачи или боязнь разочаровать терапевта. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах. Пациент в такой ситуации переживает чувство неприятия и непонимания. Общая тема во всех этих вариациях – страх пациента остаться наедине с собственным бессилием, необходимость действовать без поддержки терапевта и полагаться на себя, когда он еще к этому не готов.

Страх пациента перед похвалой может подкрепляться несколькими факторами. В прошлом похвала могла ассоциироваться с прекращением дальнейшей помощи и поддержки или наказанием за неудачу в аналогичной ситуации. В таком случае похвала за успех или правильное выполнение задачи, когда пациент не уверен в повторном успехе, сигнализирует о предстоящем отсутствии необходимой помощи и угрозе наказания. Одна из моих пациенток, с которой я проводила тренинг навыков, почти никогда не давала мне возможности похвалить ее, всегда говорила, что она не занимается отработкой нового поведения, чувствует себя более несчастной, чем когда-либо, и собирается покончить с собой. Любая попытка похвалы встречалась протестом и заверениями, что я ее не поняла. Примерно шесть месяцев спустя я начала сомневаться в том, что программа эффективна для данной пациентки и ее стоит продолжать. Тогда пациентка продемонстрировала мне, чему она в действительности научилась, и сказала, что не хотела признаваться, чтобы я не прекратила проведение тренинга навыков.

Пациенты с ПРЛ часто устанавливают для себя неоправданно высокие стандарты. В результате, не выполняя намеченного, они считают, что не заслужили похвалы. Любой человек может сделать то, за что терапевт хвалит пациентов, поэтому похвала воспринимается ими как отражение несостоятельности. Это особенно вероятно в том случае, если объектом похвалы стало действительно тривиальное поведение или же похвала звучит неискренне. В результате могут возникнуть чувства вины и/или унижения, которые сопровождаются направленным на себя гневом и, в некоторых случаях, парасуицидальными действиями. Терапевт должен учитывать этот и другие отрицательные последствия похвалы и противодействовать им. Например, он может исследовать нереалистичные ожидания пациента по отношению к самому себе. Можно применить анализ «должен» (подробнее об этом читайте в главе 8), а также стратегии когнитивной модификации (глава 11).