Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Естественное подкрепление используется по двум причинам. Во-первых, пациенты отдают ему предпочтение, во-вторых, оно действует эффективнее. Относительно предпочтений могу сказать, что индивиды с ПРЛ очень чутко реагируют на искусственное подкрепление, чрезвычайно не любят его и относятся к нему с недоверием. Многие конфликты между терапевтом и пациентом возникают именно из-за неразумности подкрепления, особенно отрицательного. Чем более искусственный характер имеет подкрепление, тем труднее пациенту воспринимать его как результат своего поведения. Наоборот, пациент склонен воспринимать такое подкрепление как результат определенных действий или качеств терапевта либо особенностей терапии, но никак не собственного поведения. Пациент может воспринять поведение терапевта как авторитарное или отстраненное, или недостаточно искреннее. Взаимосвязь между подкреплением и поведением – существенная составляющая научения – теряется.

Естественное подкрепление также более эффективно потому, что оно обеспечивает генерализацию. Поведение, контролируемое искусственным подкреплением, имеет меньше шансов генерализоваться на другие ситуации, поэтому можно ожидать поведенческого регресса или утраты наработанных поведенческих навыков. В стратегии межличностных последствий и технике коррекции – перекоррекции, описанной выше, этот принцип учитывается. Межличностные реакции терапевта – как положительные, так и отрицательные – будут расцениваться как естественные, пока они искренни либо характерны (в разумной мере) для других людей. Соблюдение границ (эта тема обсуждается ниже) и стратегии реципрокной коммуникации (подробнее об этом – в главе 12) также отражают предпочтение естественного подкрепления.

Однако зачастую искусственное подкрепление – единственный эффективный инструмент в арсенале терапевта. В таком случае терапевт должен сочетать искусственное подкрепление с более естественным. Когда пациент научится ассоциировать искусственные подкрепляющие факторы с естественными, терапевт сможет постепенно отказаться от искусственного подкрепления. Смысл здесь в том, чтобы повысить эффективность естественного подкрепления путем его сочетания с привлекательным для пациента искусственным подкреплением. (Эта идея уже озвучивалась при обсуждении похвалы.) Возвращаясь к упомянутой выше ситуации с уверенным поведением, можно сказать, что сочетание похвалы и предоставления пациенту просимого было бы примером сочетания искусственного и естественного подкрепления.

Принципы формирования (шейпинга)

При формировании, или шейпинге, подкрепляется постепенное приближение к целевому или заданному поведению. Формирование требует от терапевта расчленения желаемого поведения на отдельные этапы и последовательного обучения пациента каждому этапу поведения. Формирование существенно необходимо при работе со всеми категориями пациентов, но с пограничными пациентами особенно, ввиду их истории беспомощности и пассивности. Попытки добиться адаптивного поведения от таких пациентов без подкрепления небольших шагов навстречу целевому поведению не будут иметь успеха. Это все равно, что обещать альпинистам пышный банкет, если они смогут покорить вершину, и не давать им еды, пока они совершают восхождение.

Шейпинг относится к поведению, которого терапевт хочет добиться от пациента и которое охотно подкрепляет. Неспособность окружения обучить пациента более адаптивному поведению можно объяснить, по крайней мере частично, неспособностью проводить формирование. Ожидания окружения в этом случае превышают возможности пациента. В результате прогресс пациента часто наказывается, потому что он недостаточен, вместо того чтобы подкреплять его, поскольку он является улучшением по сравнению с прошлым поведением. Нереалистичные стандарты пациентов с ПРЛ, о которых я часто упоминаю, выступают еще одним результатом неиспользования принципов формирования.