Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Обратная связь – предоставление пациентам информации относительно эффективности их деятельности. Хочу подчеркнуть, что обратная связь должна относиться к деятельности , а не к мотивам, которые предположительно приводят к этой деятельности. Одна из трагедий в жизни многих индивидов с ПРЛ состоит в том, что люди редко предоставляют им обратную связь относительно их действий, которая была бы свободна от интерпретаций поведения с точки зрения предположительных мотивов и намерений. Если эти предположения не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто не воспринимают обратную связь в целом или пропускают мимо ушей ценную информацию о своем поведении. Обратная связь со стороны терапевта должна быть конкретной и поведенчески ориентированной, т. е. терапевт должен точно указать пациенту, что именно в его поведении свидетельствует либо о сохранении проблем, либо об улучшениях. Пациент не поверит словам терапевта о том, что он пытается им манипулировать, контролировать ход терапии, актерствует, проявляет чрезмерную зависимость и т. д., если это не подтверждается очевидными поведенческими ссылками. Это особенно актуально, если терапевт верно указывает поведенческую проблему, но ошибается в интерпретации ее мотивации. Многие конфликты между пациентами и терапевтами возникают на почве именно таких ошибок.

Терапевт должен обращать пристальное внимание на поведение пациента (как во время психотерапевтического сеанса, так и в промежутках между сеансами, ориентируясь на самоотчеты) и выбирать те реакции, которые требуют обратной связи. В начале терапии, когда пациент едва ли способен на компетентное поведение, терапевту обычно рекомендуется предоставлять обратную связь относительно ограниченного количества реакций. Например, терапевт должен выбрать для обратной связи одну-две реакции и ограничиться ими, хотя и может комментировать другие виды поведенческого дефицита. Обратная связь относительно большего количества реакций может привести к перегрузке раздражителями и/или отрицательному влиянию на темпы терапевтического прогресса. При использовании стратегий обратной связи, коучинга и подкрепления, предназначенных для поощрения эффективной деятельности, следует применять парадигму формирования реакций, или шейпинга, которая обсуждалась в главе 10.

Пациенты с ПРЛ часто жаждут обратной связи относительно их поведения, но в то же время чрезвычайно болезненно воспринимают негативную обратную связь. Выход из этой ситуации – окружить негативную обратную связь позитивной. Попытки полной изоляции пациента от негативной обратной связи тоже не идут ему на пользу. Важный аспект обратной связи – предоставление пациенту информации о влиянии его поведения на терапевта. Подробнее эта тема обсуждается в главе 12 в связи со стратегиями реципрокной коммуникации.

Коучинг подразумевает сочетание обратной связи с инструкциями. Терапевт рассказывает пациенту, почему определенная реакция не соответствует критериям компетентной деятельности и как можно добиться улучшений. Коучинг, таким образом, – это когда пациенту говорят, как измениться к лучшему или что ему следует делать. Клиническая практика показывает, что «разрешение» на определенные виды поведения, которое неявно дается при коучинге, может быть единственным фактором, необходимым для достижения поведенческих изменений.

Процедуры генерализации навыков

ДПТ не предполагает, что навыки, приобретенные с помощью терапии, сами собой генерализуются на ситуации повседневной жизни вне терапии. Поэтому для терапевта очень важно активно способствовать такому переносу навыков. Некоторые необходимые для этого конкретные процедуры приведены в табл. 11.3 и рассматриваются в следующих разделах.

Таблица 11.3. Процедуры генерализации навыков

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ навыков:

• предоставление пациенту комплекса адекватных реакций на каждую ситуацию;

• варьирование тренировочных ситуаций, в которых пациент отрабатывает навыки;

• воспроизведение в терапевтическом контексте наиболее важных характеристик межличностных отношений, в которых пациент участвует вне терапии.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ пациента в промежутках между психотерапевтическими сеансами с целью помочь ему применять навыки в реальных ситуациях:

• терапевт помогает пациенту применять навыки в проблемных ситуациях посредством телефонных консультаций.

Предоставление пациенту АУДИОКАССЕТ с записями психотерапевтических сеансов, чтобы пациент мог прослушивать их в свободное время.

Поручение пациенту ЗАДАНИЙ ПО ОТРАБОТКЕ ПОВЕДЕНИЯ в реальных условиях:

• в стандартной ДПТ (с разделением индивидуальной психотерапии и тренинга навыков) основной терапевт дает пациенту задания для работы во время тренинга навыков; ведущий тренинга навыков дает пациенту задания для работы с основным терапевтом;

• терапевт приспосабливает задания к потребностям и способностям пациента; терапевт использует принципы формирования, или шейпинга.